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冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理内蒙古医科大附属医院门诊部综合治疗室高燕一、心绞痛病因及发病机制冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和部分分支闭塞时，冠状动脉扩张能力减弱，血流量减少，对心肌供血处于相对固定状态。当心脏负荷突然增加时冠状动脉不能相应扩张以满足心肌需血量，或是各种原因引起冠状动脉痉挛不能满足心肌需血量，心肌在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物刺激心脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭是其发生的诱因。临床表现症状阵发性胸痛或心前区不适是典型心绞痛的特点1疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后可波及心前区约手掌大小范围，甚至整个前胸边界表达不清。可放射至左肩、左臂内侧甚至可达左手无名指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颊部。2疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动，直至症状缓解。3持续时间：多在3-5分钟内，一般不超过15分钟。4缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。5诱发原因：常由于体力劳动或情绪激动时、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。体征发作时可有心率增快暂时血压升高、冷汗、面色苍白、表情焦虑等。有时出现第四或第三心音奔马律，也可有心尖部暂时性收缩期杂音，出现交替脉。辅助检查1心电图检查缓解期可无任何表现，发作期可见ST段压低＞0.1mV,T波低平或倒置2冠状动脉造影可发现冠状动脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小70%-75%以上时将严重影响心肌供血3运动负荷试验运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟即为运动负荷试验阳性治疗原则1心绞痛发作期治疗（1）发作时立刻休息。（2）应用硝酸酯制剂是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠状动脉增加冠脉血流量，同时扩张外周血管减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg,1-2分钟起效，作用持续30分钟左右或舌下含化硝酸异山梨醇酯5-10mg，2-5分钟起效，作用持续2-3小时。2缓解期治疗去除诱因（1）尽量避免已确知的诱发因素。（2）使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等。（3）应用β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等，以减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，预防心绞痛发作。（4）应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫棹等，抑制钙离子进入细胞内，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧。（5）应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等。3介入治疗护理措施1一般护理心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油保持情绪稳定。平时携带保健药盒，注意硝酸甘油等药物应避光保存定期更换以备急用。秋冬季外出注意保暖，吸烟患者应鼓励戒烟以免加重心肌缺氧。2病情观察了解病人发病诱因，疼痛部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等。警惕急性心肌梗死的先兆表现及时通知医生。3观察药物不良反应服用硝酸酯制剂后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。4饮食护理低热量、低脂、低胆固醇、少糖少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富维生素，少食多餐，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激食物。二、急性心肌梗死病因及发病机制在冠状动脉严重狭窄的基础上一旦心肌需要量猛增或冠状动脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上即可发生心肌梗死。临床表现1先兆表现约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状，以新发生的心绞痛或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好。2主要症状（1）疼痛：为最早最突出的症状，可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。其性质和部位与心绞痛相似但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显诱因。（2）全身症状：一般在发生疼痛24-48小时后出现发热、心动过速、白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，可伴有肠道症状。（3）心源性休克：疼痛时血压下降同时伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝则为休克的表现。（4）心律失常：约有75%-95%的病人发生心律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，前24小时内发生率最高也最危险。（5）心力衰竭：约半数病人在起病最初几天疼痛或休克好转后出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发生急性肺水肿。3体征心率增快或变慢，心尖部可闻及舒张期奔马律，心音减低几乎所有病人血压下降。4并发症栓塞、乳头肌功能不全、心室澎湃瘤、心脏破裂等。辅助检查1心电图改变特征性改变和动态性改变2血心肌坏死标记物增高诊断心肌梗死的敏感指标。3血清心肌酶测定肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。4发病24-48小时后白细胞计数升高、中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少、红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高。治疗原则以保护和维持心脏功能缩小缺血范围，防止梗死面积扩大及时处理各种并发症为原则。1一般治疗：急性期卧床休息12小时，严密监测生命体征变化及心功能变化进行心电图等同时保持病室安静减少探视。急性期持续吸氧4-6L/min，无禁忌症病人嚼服肠溶阿司匹林150-300mg连服3日，以后改为75-150mg/d长期服用。2解除疼痛：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射，也可用硝酸甘油静脉点滴。3心肌再灌注：溶栓疗法、支架植入术等。4心律失常处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射，室颤时立即实施电复律对房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾上腺素严重者需安装人工心脏起搏器。5控制休克：补充血容量应用升压药及扩血管药，纠正酸碱平衡紊乱。6治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心力衰竭使用吗啡或哌替啶、呋塞米为主，急性心肌梗死24小时内禁用洋地黄制剂。护理措施1保证身心休息：急性期绝对卧床减少心肌耗氧，缓解疼痛，保持环境安静整洁减少探视。2改善活动耐力：给病人制定逐渐活动计划3病情观察：监测心电图、心率、血压、血流动力学的变化，观察尿量、意识等如有异常及时报告医师处理，观察疼痛的性质遵医嘱及时给与镇痛药。4防止便秘的护理：食用富含纤维食物注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂保证大便通畅。5饮食护理：合理饮食低热量、低脂、低胆固醇、少量多餐、多食富含纤维素的食物。6用药护理：应用抗凝药物如阿司匹林、肝素使用过程中应严密观察有无出血倾向。7经皮腔内冠状动脉成形术术后护理：防止出血与血栓形成，使用肝素4小时后复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内拔除动脉鞘管，压迫之血，加压包扎，病人继续卧床24小时术肢制动，严密观察生命体征，有无胸痛观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。健康教育1调整生活方式，缓解压力养成良好的生活习惯。避免饱餐、寒冷刺激，洗澡时卫生间不上锁，必要时有人陪同。2防治危险因素积极治疗高血压、高脂血、糖尿病控制体重，戒烟戒酒。3了解药物的作用及不良反应，随带药物和保健卡，按时服药、定期复查、终身随诊。