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1儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。填写方法:根据儿童的情况在从不[5]、很少[4]、有时候[3]、常常[2]、总是如此[1]画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此（一)1·特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。2·喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。3·虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。4·行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。5·手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。6·俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。7·爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。8·不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9·喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。10·经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11·表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。12·分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13·对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14·组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。(二)15·对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。16·害怕到新场合，常常不久便要求离开。17·偏食，挑食，不吃青菜或软皮。18·害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。19·容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。20·看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。21·严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。22·早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。23·容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。24·常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。25·换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。26·独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。27不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸洗澡为痛苦。555555555555555555555555555444444444444444444444444444333333333333333333333333333222222222222222222222222222111111111111111111111111111228·过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。29·怕玩沙土，水，有洁僻倾向。30·不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。31·对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。32·听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。33·过度安静或坚持奇怪玩法。34·喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。35·内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。（三）36·穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。37·顽固，偏执，不合群，孤僻。38·吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。39·语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。40·任性，行动慢，做事没有效率。41·不喜欢翻跟头，打滚，爬高。42·上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。43·上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。44·对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。45·不善于玩积木，组合东西，排队，投球。46·怕爬高，拒走平衡木。47·到新的陌生环境很容易迷失方向。56·对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。57·自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。58·对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。555555555555555555555555444444444444444444444444333333333333333333333333222222222222222222222222111111111111111111111111评定结果原始分标准分1·前庭失衡2·触觉过分防御3·本体感失调4·学习能力发展不足5·大年龄的特殊问题感觉统合综合评定:属感觉统合度失调记分方法与结果判定均分是50，标准差是10，T=20+15*（X-均分）/标准差小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调