中成药处方点评与合理使用

中成药处方点评与合理使用首都医科大学宣武医院药剂科林晓兰2018.5.2分享内容一、常见中成药使用中的误区二、中成药合理使用举例三、处方点评案例分享四、体会和展望一、常见的中成药使用误区中成药与疾病关系高血压糖尿病冠心病肿瘤更年期综合征肾炎六味地黄滋阴补肾问题1不能客观地评价和使用中药•同病异治与异病同治同病异治：牛黄降压丸、六味地黄丸异病同治：高血压、糖尿病—六味地黄丸中成药与疾病关系问题1中成药毒性小，可以随便吃•六味地黄使用注意1、本品为阴虚证而设，体实及阳虚者忌服。2、感冒者慎用，以免表邪不解。3、本品药性滋腻，有碍消化，凡脾虚、气滞、食少纳呆者慎服。4、服药期间饮食宜选清淡易消化之品，忌食辛辣、油腻之品。问题2•2013年中药不良反应报告22.7万次，为总体报告的17.3%。•其中中药注射剂12.1万次，占中药不良反应报告的53.3%•与2012年相比增长了17.0%•高于总体报告增长率9.0%中药的安全性问题3中药的安全性1999年-2013年近660万份问题3二、中成药合理使用举例1、头痛类中成药的辨证应用风邪夹寒风邪夹热风夹湿邪凝滞血脉,络道不通,风热炎上,清空被扰,阻遏阳气,蒙蔽清窍,不通则痛内伤头痛感受外邪情志不遂,肝失条达气郁阳亢肝郁化火阳亢火生上扰清窍耗伤阴血肝肾亏虚精血不承肝阳头痛肝火头痛肾虚头痛风寒头痛风热头痛风湿头痛外感头痛因于肝头痛的病机禀赋不足房劳过度肾精久亏脑髓空虚肾虚头痛阴损及阳肾阳虚头痛饮食劳倦体虚久病饮食不节,嗜酒太过过食辛辣肥甘脾胃虚弱,气血乏源不能上荣于脑髓脉络血虚头痛脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍痰浊头痛跌仆闪挫头部外伤久病人络气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,瘀血头痛因于脾因于肾头痛的病机内伤头痛：则之于肝，脾，肾太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——后枕部，下连于项前额及眉棱头之两侧，并连及耳部巅顶，或连于目部头痛的分型太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——太阴头痛——少阴头痛——羌活、蔓荆子葛根、白芷柴胡、黄芩、川芎吴茱萸、藁本苍术细辛头痛的归经与用药《伤寒论》、《丹溪心法》则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阳细辛，厥阴吴茱萸。”风寒——风热——风湿——痰湿——瘀血——气血不足或肝肾阴虚——头痛剧烈，连项背头痛如裂头痛如裹头痛昏蒙隐痛、空痛刺痛不移疼痛的临床表现劳倦加重——变天加重——情绪变化加重——失眠加重——气虚寒湿肝火肝肾阴虚疼痛证型的判定参考（一）外感头痛1、风寒头痛：川芎茶调散、都梁丸2、风热头痛：芎菊上清丸、辛芳鼻炎丸、鼻渊舒、通窍鼻炎片3、风湿头痛：九味羌活丸、羌活胜湿颗粒（二）内伤头痛1、肝阳头痛：天麻钩藤、松龄血脉康、全天麻、丹珍头痛2、痰浊头痛：半夏天麻丸、眩晕宁3、瘀血头痛：血府逐瘀4、血虚头痛：养血清脑5、肾虚头痛：大补阴、左归、右归治疗头痛药物的使用注意含乌头类成分强力天麻杜仲胶囊：含草乌、附子不宜过量、久用。复方羊角颗粒：方中含有制川乌，不建议患者长期服用。含重金属成分安脑丸：含朱砂、雄黄，肝肾功能不全者慎用；含细辛类成分养血清脑颗粒：低血压者慎服。含细辛，不宜长期服用。丹珍头痛胶囊：肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用。含苍耳子成分通窍鼻炎片：对肝脏有脂质过氧化损伤的作用，不可长期连续服用。2、特殊人群用药•孕妇用药•儿童用药•老年人用药•含麻黄的制剂不适宜高血压患者•解表药与补益类药不宜同用•中西药联用1.含水蛭（禁用）有成分的中成药：培元通脑、血栓心脉宁片、大黄蛰虫丸、活血通脉胶囊脑血康胶囊、脉血康、通心络胶囊、脉络舒通颗粒2.含土鳖虫（禁用）成分的中成药：大黄蛰虫丸、通心络胶囊、益肾蠲痹、回生第一丹正骨水、活血止痛胶囊3.含三棱、牵牛子（禁用）成分的中成药：开胸顺气丸4.含益母草（慎用）成分的中成药：益母草颗粒、皮肤病血毒丸5.含芒硝（慎用）成分的中成药：紫雪（1）孕妇禁用、慎用6、含猪牙皂（禁用）（通窍、涤痰、搜风、杀虫）成分开胸顺气丸（孕妇禁用）正骨水（孕妇禁用）7、含有麝香（禁用）成分的中成药：血栓心脉宁、紫雪散、牛黄清心丸、苏合香丸、小金胶囊麝香保心丸、麝珠明目滴眼液、七厘胶囊、回生第一丹壮骨膏、青鹏膏、外用溃疡散8、含有雄黄（禁用）成分的中成药：牛黄解毒丸（片）（1）孕妇禁用、慎用儿童禁用药儿童禁用：壮腰健肾丸（狗脊、黑老虎、千斤拔、桑寄生、女贞子、鸡血藤、金樱子、牛大力、菟丝子）2岁以下禁用：正红花油3岁以下慎用：地榆槐角丸6岁以下禁用：活血止痛胶囊6岁以下慎用：养血荣筋丸7岁以下不宜服用：皮敏消（2）儿童使用中成药的原则（3）用药禁忌•高血压、心脏病禁忌：含麻黄成分中成药麻黄副作用：可以升高血压；加快心律。从而诱发冠心病，增加高血压危险。•应用注意：高血压、心脏病患者慎用。•含麻黄的常用中成药：鼻炎康片、滴通鼻炎水、防风通圣丸、风湿骨痛胶囊、感冒软胶囊、连翘败毒丸、通宣理肺口服液、追风透骨丸、急支糖浆、京制咳嗽痰喘丸•高血压、冠心病常用中成药：牛黄降压、脑立清、复方丹参、速效救心等（3）用药禁忌肾功能不全患者禁忌•马兜铃酸：寻骨风、马兜铃。有肾毒性，肾功能不全，肾衰等患者禁用。含马兜铃酸的常用中成药：京制咳嗽痰喘丸、益肾蠲痹丸•汞：朱砂、雄黄。长期大量应用，可引起蓄积中毒，肝肾功能损害等。含朱砂、雄黄的常用中成药：牛黄解毒片、安宫牛黄、牛黄清火抗感冒药补虚药降压药消化用药主要有对乙酰氨基酚、安乃近、马来酸氯苯那敏等。如维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等维生素E、维生素B1、维生素B6。如：有脑力宝丸、复方酸枣仁胶囊、维血康糖浆、健脾生血颗粒等含氢氯噻嗪、盐酸可乐定。如珍菊降压片、降压避风片等碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝等。如珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片（4）含西药成分的中成药降糖药止咳平喘心脑血管五官科含盐酸麻黄碱、氯化铵、克仑特罗等。如咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆等。心脑血管药的中成药含维生素C等。脉络通颗粒、冠通片、脂降宁片等。马来酸氯苯那敏。如鼻炎康、康乐鼻炎片、鼻舒适片等。格列本脲消渴丸、消糖灵胶囊等。（4）含西药成分中成药（4）含西药成分中成药•消渴丸（格列苯脲）、•维c银翘片（扑尔敏、）、鼻炎康、重感灵（扑尔敏、）、痰咳净（咖啡因）服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。服药后偶有胃部不适，停药后可消失；建议饭后服用。三、处方点评案例分享1、不规范处方的点评2、用法用量不适宜3、有用药禁忌4、诊断书写不全5、适应证不适宜适应证6、联合用药不适宜联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药五苓胶囊金匮肾气丸成份泽泻、茯苓、猪苓、肉桂、白术（炒）地黄、山药、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（制）、牛膝（去头）、车前子（盐炙）。功能温阳化气，利湿行水温补肾阳，化气行水主治用于阳不化气、水湿内停所致的水肿，症见小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。7、重复用药重复用药黄连上清片牛黄上清丸牛黄解毒丸牛黄清火丸牛黄清胃丸黄连，黄芩，黄柏（酒炒），石膏，栀子（姜制），大黄，连翘，蔓荆子（炒），防风，荆芥穗，白芷，菊花，薄荷，酒桔梗，川芎，旋覆花，甘草人工牛黄、薄荷、菊花、荆芥穗、白芷、川芎、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、连翘、赤芍、当归、地黄、桔梗、甘草、石膏、冰片人工牛黄、雄黄、石膏、大黄、黄芩、桔梗、冰片、甘草大黄、黄芩、桔梗、牛黄、冰片、丁香、山药、雄黄、薄荷脑。人工牛黄、大黄、菊花、麦冬、薄荷、石膏、栀子、玄参、番泻叶、黄芩、甘草、桔梗、黄柏、连翘、牵牛子（炒）、枳实（沙烫）、冰片。清热通便，散风止痛清热泻火，散风止痛清热解毒清热，散风解毒清胃泻火，润燥通便主治上焦内热，症见头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤。热毒内盛、风火上攻所致的头痛眩晕、目赤耳鸣、咽喉肿痛、口舌生疮、牙龈肿痛、大便燥结火热内盛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，口舌生疮，目赤肿痛用于肝胃肺蕴热，引起的头晕目眩，口鼻生疮，风火牙痛，咽喉肿痛，痄腮红肿，耳鸣肿痛。用于心胃火盛，头晕目眩，口舌生疮，牙龈肿痛，乳蛾咽痛，便秘尿赤。1、不宜在服药期间同时服用温补性中成药。2、服药三天后症状未改善，应去医院就诊。1、不宜在服药期间同时服用温补性中成药。2、服药三天后症状未改善，应去医院就诊。同类药品比较重复用药重复用药重复用药多问题处方点评结果提高处方合格率的建议1、药品说明书2、中医诊断同仁牛黄清心丸同类中成药比较同仁牛黄清心丸万氏牛黄清心丸局方牛黄清心丸主要成分人工牛黄、羚羊角、人工麝香、人参、白术（麸炒）、当归、白芍、柴胡、干姜、阿胶、桔梗、水牛角浓缩粉等27味牛黄、黄连、黄芩、栀子、朱砂、郁金羚羊角、麝香、龙脑、人参、蒲黄、白茯苓、芎藭、柴胡、杏仁、桔梗、防风、白术、白芍药、麦门冬、黄芩、神曲、当归、阿胶、大豆黄卷、肉桂、乾姜、牛黄、犀角、雄黄、金箔、甘草、乾山药、白蔹、大枣功能益气养血，镇静安神，化痰熄风清热解毒，镇惊安神益气养血，镇静安神，化痰熄风。主治适用于气血不足，痰热上扰引起：胸中郁热，惊悸虚烦，头目眩晕，中风不语，口眼歪斜，半身不遂、言语不清，神志昏迷，痰涎壅盛用于热入心包、热盛动风证，症见高热烦躁、神昏谵语及小儿高热惊厥。适用于气血不足，痰热上扰引起胸中郁热，惊悸虚烦，头目眩晕，中风不语，口眼歪斜，半身不遂、言语不清，神志昏迷，痰涎壅盛。使用注意1.孕妇慎用；2.孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人使用本品应遵医嘱；3.过敏体质者慎用。1、虚风内动、脱证神昏者不宜；2、外感热病表证未解时慎用；3、本品含牛黄、朱砂，不宜长期服用。1、孕妇慎用。2、孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人使用本品应遵医嘱。3、过敏体质者慎用。4、儿童必须在成人的监护下使用。四、体会和展望中成药与疾病关系高血压糖尿病冠心病肿瘤更年期综合征肾炎六味地黄滋阴补肾客观地评价和使用中药药师医生护士患者用药安全，病人受益医疗质量和安全是永恒的主题小结一、常见中成药使用中的误区二、中成药合理使用举例三、处方点评案例分享四、体会和展望预祝各位同仁能够认识中成药、合理使用中成药使患者受益！谢谢！