CRRT管路建立

CRRT血管通路选择内容提要CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结理想临时血管通路需具备的条件能在床旁简单、迅速置入使用简单安全无严重并发症生物相容性好能提供充足的血流量(100~400ml/min)再循环率较低临时血管通路的模式(1)动脉—静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点效率低(平均动脉压8-12kPa，流量50-120ml/min)并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血)目前很少应用临时血管通路的模式(2)静脉—静脉：利用血泵驱动血液循环优点：效率高并发症相对少广泛应用于临床直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和治疗的连续性只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况中心静脉置管满足理想血管通路的条件－－目前最常用临时血管通路的建立内容提要CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结置管部位的选择1.颈内静脉优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。2.股静脉:优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。缺点：活动受限制。3.锁骨下静脉：优点：解剖标志清除，便于固定。缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄。置管部位的选择ICU中常用股静脉：1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加关键：根据患者的情况选择股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时颈内静脉：股静脉局部有损伤Aconcealed,randomized,multicenter,valuatorblinded,parallel-grouptrial.750patientsneedRRTfromanetworkof9tertiarycareuniversitymedicalcentersand3generalhospitalsRatesofinfectiouscomplicationsJAMA.2019;299(20):2413-2422JAMA.2019;299(20):2413-2422感染发生率无差异JAMA.2019;299(20):2413-2422肥胖患者股静脉感染发生率高IJVversusSCVPURPOSE:comparetheincidenceofsymptomaticvenousthrombosis.(IJV)versus(SCV).Aretrospectiveanalysis238patients279cathetersRadiology2000;217:89–93锁骨下静脉血栓发生率高Radiology2000;217:89–93IncidenceofVenousthrombosisVenousthrombosisper100catheterdays13%3%0%2%4%6%8%10%12%14%颈内锁骨下00.020.040.060.080.10.1212颈内锁骨下0.120.04NEnglJMed2019;348:1123-33.不宜经锁骨下静脉放置血滤导管行CRRT需放置中心静脉导管时，推荐选择股静脉或颈内静脉。（IA）MMWR,2019,51,RR-10内容提要CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结Superiorvenacava35%Inferiorvenacava40%Venafemoralis25%Venajugularisinterna25%V.jugularisexterna0.5%V.jugularisexterna0.5%V.subclavia5%V.subclavia5%血流量与导管位置及深度的关系导管功能障碍定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管Multicenter,open,randomizedcontrolledtrial736patientsinICUinFrance.femoraln=370jugularn=366,(right-sideposition252)CritCareMed2019;38,1118–1125Tocomparedialysiscatheterfunctionaccordingtocathetersite.置管部位与导管功能障碍CritCareMed2019;38,1118–1125ICU患者首选经股静脉放置导管，尽可能避免选择左颈内静脉。与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布等有关血管通路性能—血流量相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力也越大静脉端压力影响滤过效率静脉端压力增高导管静脉端压力差低滤器中血流减慢滤器阻塞滤过效率下降导管直径可影响滤过效率•体外实验：猪血(肝素5IU/ml抗凝)体外循环通过滤器(FH6S®--filterswere)•通过三种型号静脉导管(14G,16G,18G)回流(VygonueleV®导管)•观察：导管直径与滤过效率的关系导管直径与滤过效率的关系NephrolDialTransplant2019;10:1093导管直径影响滤过效率NephrolDialTransplant2019;10:1093导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低血管通路性能—再循环率FünfarterielleAnsaugöffnungenFourholesforvenousreturnArt.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulences•Luer-Lockconnectors•Katheterschaft•Zwischenstück•Klemmen•PatentedClamps•Hub•FlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuction•Cathetertip血流方向血管通路性能—再循环率•再循环率计算R%=(P-A)/(P-V)R%--再循环率P—外周静脉溶质浓度A—动脉导管溶质浓度V—静脉导管溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度•血流量大再循环率高•股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高•将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)，是非常规操作但对血流量较小，持续时间长的CRRT影响较小导管性能—再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关再循环率的影响因素——血流速血流速越大动脉端负压越大KidneyInt2019;53:142-150血流速越大再循环率越高KrausM.BloodPurif.2019,13;390血流量大再循环率高200ml/min250ml/min300ml/min血流量%再循环率12.824.524.705101520253035404550123血流速大再循环率高血流量越大，再循环率越小再循环率的影响因素——导管所在血管的血流量血流方向流速250ml/min17pats股静脉置管再循环率高AmJKindneyDis1993;22:24-29流速400ml/min股静脉(15cm)---38%颈内、锁骨下静脉股静脉再循环率4.20%18.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%31pats,38double-lumenflow300ml/minCanaudB.LaboratireLLafon,2019,pp;11-22股静脉置管深度与再循环率KelberJ.AmJKindneyDis1993,22;24-29Flow250ml/min17pats内容提要CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结小结中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路股静脉或颈内静脉是重症患者常用的CRRT血管通路关注血管通路的性能谢谢！