CRRT管路的建立与管理

CRRT管路的建立与管理功能良好的血管通路是充分肾脏替代治疗的绝对必要条件提供充分的血流量间断血透(200-300ml/min)持续血滤(150-200ml/min)持久的开放性无管腔的阻塞、打折、血栓形成对血管内皮损伤小静脉血栓形成、狭窄风险最小内容提要血管通路类型、材料与设计血管通路置入血管通路功能及监测血管通的管理血管通路类型临时动脉—静脉静脉—静脉直接穿刺中心静脉置管永久动—静脉内瘘皮下隧道-带扣深静脉导管导管材料前提：导管材料应与血液有良好的相容性，避免血栓形成及内皮损伤材料：聚四氟乙烯，聚氯乙烯，聚乙烯，聚氨酯，硅胶目前常用：聚氨酯和硅胶导管导管材料的特点及选择硅胶管：软，对血管损伤小往往需手术置入，不适用与紧急情况通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析价格贵聚氨酯管：硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管经皮穿刺置入，操作简单热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)导管：外部导管：长度导管尖端置于大静脉内12-15cm—右侧颈内静脉15-20cm—左侧颈内静脉或锁骨下静脉19-24cm—股静脉内容提要血管通路类型、材料与设计血管通路置入血管通路功能及监测血管通的管理置管部位的选择1.颈内静脉2.股静脉3.锁骨下静脉位置选择取决于导管固有的并发症血栓形成感染并发症操作并发症股静脉-后腹膜血肿锁骨下静脉-心律失常、血气胸颈内静脉-误穿动脉、血气胸导管功能障碍ICU中常用股静脉1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加RRT置管位置选择--推荐顺序①右颈内静脉②股静脉③左颈内静脉④锁骨下静脉影响置管部位选择的其他因素患者特点凝血功能局部穿刺部位感染肥胖局部解剖结构异常心肺功能储备气管切开既往手术局部穿刺点不可用操作者的技术和经验内容提要血管通路类型、材料与设计血管通路置入血管通路功能及监测血管通的管理血管通路性能--血流量取决于导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布。IRRT需要流量250-400ml/minCRRT需要流量150-200ml/min一般双腔导管能满足150-250ml/minEffluentAnticoagulantHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressure导管血流量判断方法-简易使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满相当于血液流速为200ml/min内容提要血管通路类型、材料与设计血管通路置入血管通路功能及监测血管通的管理导管相关感染的预防导管置入手卫生最大限度的消毒和无菌屏障口罩、帽子,消毒隔离衣、消毒手套大的无菌单洗必泰局部杀菌消毒导管相关感染的预防穿刺点的护理手卫生消毒透明贴膜-每7天一次更换？纱布敷料–如有汗液或污染及时更换洗必泰消毒不要在局部涂抗生素软膏不要用抗生素封管（除了终末期肾病患者）限制使用次数仅在RRT时使用管路不需要常规定期更换导管如果不需要导管应及时拔除导管相关感染局部感染CRLI导管相关血行感染CRBSICatheterBundle手卫生更严格的无菌操作洗必泰皮肤消毒使用锁骨下静脉部位,尽量避免股静脉置管每天评估插管必要性，去除不必要的导管保持血管通路的通畅-提供足够的血流量解除机械性梗阻因素抗凝肝素枸橼酸体外抗凝导管的护理保持局部清洁干燥停止RRT时肝素水封管避免不必要的开放管路(无菌操作)正确处理CPB及管路其他部分小结ICU中大多数采用无隧道导管,有条件应在超声引导下置入导管避免使用锁骨下静脉置管进行RRT导管尖端应置入上/下腔静脉以提供足够的血流量充分的体内/体外抗凝保持血管通路通畅重视导管相关感染的防治