2012CRRT管路建立

内容提要置管及并发症血管通路性能CRRT血管通路类型导管类型置管部位的选择理想临时血管通路需具备的条件能在床旁简单、迅速置入使用简单安全无严重并发症生物相容性好能提供充足的血流量(100~400ml/min)再循环率较低临时血管通路的模式(1)动脉—静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点效率低(平均动脉压8-12kPa，流量50-120ml/min)并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血)目前很少应用临时血管通路的模式(2)静脉—静脉：利用血泵驱动血液循环优点：效率高并发症相对少广泛应用于临床直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和治疗的连续性只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况中心静脉置管满足理想血管通路的条件－－目前最常用临时血管通路的建立内容提要置管及并发症血管通路性能CRRT血管通路类型导管类型置管部位的选择导管材料的特点及选择硅胶管：软，对血管损伤小往往需手术置入，不适用与紧急情况通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析聚氨酯管：硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓经皮穿刺置入，操作简单部分聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)导管远端不同开口方式内容提要置管及并发症血管通路性能CRRT血管通路类型导管类型置管部位的选择置管部位的选择1.颈内静脉优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。2.股静脉:优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。缺点：活动受限制。3.锁骨下静脉：优点：解剖标志清除，便于固定。缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄。NEnglJMed2003;348:1123-33.不宜经锁骨下静脉放置血滤导管IJVversusSCVPURPOSE:comparetheincidenceofsymptomaticvenousthrombosis.(IJV)versus(SCV).Aretrospectiveanalysis238patients279cathetersRadiology2000;217:89–93锁骨下静脉血栓发生率高Radiology2000;217:89–93IncidenceofVenousthrombosisVenousthrombosisper100catheterdays13%3%0%2%4%6%8%10%12%14%颈内锁骨下00.020.040.060.080.10.1212颈内锁骨下0.120.04行CRRT需放置中心静脉导管时，推荐选择股静脉或颈内静脉。（IA）MMWR,2002,51,RR-10置管部位的选择ICU中常用股静脉：1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加关键：根据患者的情况选择股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时颈内静脉：股静脉局部有损伤Aconcealed,randomized,multicenter,valuatorblinded,parallel-grouptrial.750patientsneedRRTfromanetworkof9tertiarycareuniversitymedicalcentersand3generalhospitalsRatesofinfectiouscomplicationsJAMA.2008;299(20):2413-2422JAMA.2008;299(20):2413-2422感染发生率无差异JAMA.2008;299(20):2413-2422肥胖患者股静脉感染发生率高Multicenter,open,randomizedcontrolledtrial736patientsinICUinFrance.femoraln=370jugularn=366,(right-sideposition252)CritCareMed2010;38,1118–1125Tocomparedialysiscatheterfunctionaccordingtocathetersite.导管功能障碍定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管置管部位与导管功能障碍CritCareMed2010;38,1118–1125ICU患者首选经股静脉放置导管，尽可能避免选择左颈内静脉。内容提要置管及并发症血管通路性能CRRT血管通路类型导管类型置管部位的选择置管操作技术--颈内静脉置管穿刺点：颈动脉三角顶点方向：同侧乳头3.5~4cm穿刺点方向深度前位路径胸锁乳突肌前缘中点颈动脉搏动外侧0.5cm-1cm同侧乳头4cm中央路径胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成三角之顶点同侧乳头3.5cm-4.5cm后侧路径胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上0.5cm或颈外静脉与胸锁乳突肌交点上方胸骨上切迹，5.0cm-7.Ocm穿刺路径与穿刺点选择置管操作技术—锁骨下静脉置管穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm。穿刺方向：胸骨上切迹置管操作技术—股静脉置管穿刺点：腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm。或髂前上棘与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm-3cm处的内侧0.5cm-1cm穿刺方向：脐或剑突适当减小穿刺角度置管深度置管途径到达右心房的距离cm置管深度cm颈内静脉锁骨下静脉股静脉15-2010－1530－40右15左19-2025-30股静脉置管深度25cm导管尖端位置股静脉置管深度15cm导管尖端在髂外静脉导管尖端位置颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界股经脉置管理想位置-下腔静脉内血滤前导管位置需经X线证实并发症置管并发症出血/血肿气胸/血胸导管错位心律失常神经淋巴管损伤……留管并发症导管相关性感染导管功能障碍导管相关性血栓形成……置管并发症——出血/血肿锁骨下静脉比颈内静脉出血、血肿少颈内静脉VS锁骨下静脉—3%VS0.5%CritCareMed2002;30:454-460.出血/血肿1.误穿颈动脉：可压迫止血，但可能导致一些少见但严重的并发症(气道梗阻、动脉夹层、动静脉瘘、脑血管意外)2.误穿锁骨下动脉：不能直接压迫止血，但一般不出现压迫气道或脑血管意外等严重并发症3.误穿股动脉：压迫止血，严重并发症少见置管并发症——出血/血肿即刻并发症——气胸/血胸颈内静脉置管比锁骨下静脉置管气胸发生率低1035中心静脉置管血/气胸发生率颈内静脉：0/661，锁骨下静脉：9/374，p0.001。处理：根据需要行胸腔穿刺或闭式引流AnnChir2001;126:1001-1006常发生在颈内和锁骨下静脉置管常见错位类型：颈内静脉－－腋静脉颈内静脉－－心房锁骨下静脉－－对侧锁骨下静脉锁骨下静脉－－颈内静脉置管并发症——导管错位导管尖端锁骨下静脉导管错位更常见颈内静脉VS锁骨下静脉导管错位5.3％VS9.3%CritCareMed2002;30:454-460.超声引导穿刺减少并发症RenalFailure,200527:561–564留管并发症——导管相关性感染NephrolDialTransplant2010;25:1596–1604感染是拔除导管的主要原因SaudiJKidneyDisTransplant2007;18(3):370-3777%其他19%机械因素30%导管相关性感染44%选择性导管相关感染的预防正确的手部消毒严格无菌操作局部消毒，更换辅料早期：机械因素(位置、打折、固定太紧)晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘形成(纤维附着与导管内外)留管并发症——导管功能障碍定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管发生率约10%CritCareMed2010;38,1118–1125Jugularveinthrombosis：25.9%Radiology2003;228:697–700留管并发症——导管相关性血栓形成发生率较高，比临床观察到的多FemoralVenousthrombosis：25%治疗：拔出导管，抗凝CritCareMed1995;23:52–59内容提要置管及并发症血管通路性能CRRT血管通路类型导管类型置管部位的选择与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布等有关。血管通路性能—血流量相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力也越大。静脉端压力影响滤过效率静脉端压力增高导管静脉端压力差低滤器中血流减慢滤器阻塞滤过效率下降导管直径可影响滤过效率•体外实验：猪血(肝素5IU/ml抗凝)体外循环通过滤器(FH6S®--filterswere)•通过三种型号静脉导管(14G,16G,18G)回流(VygonueleV®导管)•观察：导管直径与滤过效率的关系导管直径与滤过效率的关系NephrolDialTransplant2006;10:1093导管直径影响滤过效率导管型号最大血流/滤过率(ml/min)持续血流/滤过率(ml/min)滤器纤维阻塞(％)14G300/60200/4035%16G300/60200/4040%18G200/40125/2570%NephrolDialTransplant2006;10:1093导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低血管通路性能—再循环率FünfarterielleAnsaugöffnungenFourholesforvenousreturnArt.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulences•Luer-Lockconnectors•Katheterschaft•Zwischenstück•Klemmen•PatentedClamps•Hub•FlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuction•Cathetertip血流方向血管通路性能—再循环率•再循环率计算R%=(P-A)/(P-V)R%--再循环率P—外周静脉溶质浓度A—动脉导管溶质浓度V—静脉导管溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度再循环率的影响因素血流速导管所在血管的血流量再循环率的影响因素——血流速血流速越大动脉端负压越大KidneyInt1998;53:142-150血流速越大再循环率越高KrausM.BloodPurif.1995,13;390血流量大再循环率高200ml/min250ml/min300ml/min血流量%再循环率12.824.524.705101520253035404550123血流速大再循环率高血流量越大，再循环率越小再循环率的影响因素——导管所在血管的血流量血流方向Superiorvenacava35%Inferiorvenacava40%Venafemoralis25%Venajugularisinterna25%V.jugularisexterna0.5%V.jugularisexterna0.5%V.subclavia5%V.subclavia5%血流量与导管位置及深度的关系流速250ml/min17pats股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高AmJKindneyDis1993;22:24-29流速400ml/min股静脉(15cm)---38%颈内、锁骨下静脉股静脉再循环率4.20%18.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%小结中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路应根据患者具体情况选择合适的置管位置。留置导管时需保证导管尖端到达理想位置。注意各种并发症。需要评估导管的性能谢谢！