搜索
毒麻药品临床使用与规范化管理首都医科大学北京中医医院薛颖2019年11月21日遵循依据•《麻醉药品和精神药品管理条例》中华人民共和国国务院令第442号•《麻醉药品临床应用指导原则》卫医发[2019]38号•《处方管理办法》中华人民共和国国务院令第53号•《麻醉药品、精神药品处方管理规定》卫医发〔2019〕436号麻醉药品定义指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及其他易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。精神药品定义指作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复使用能产生依赖性的药品。根据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类。麻醉药品使用现状麻醉药品具有明显的双重性有很强的镇痛作用，是临床不可缺少的镇痛药；同时也是具有药物依赖性，若流入非法渠道就成为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成社会公害；麻醉药品使用现状•WHO在《癌症三阶梯止痛方案》中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对《癌症三阶梯止痛方案》贯彻力度的一项重要指标•国际麻醉药品管制局（INCB）将吗啡人均消耗量划分为高(≥10mg/人)、中(1-9mg/人)、低(1mg/人)三个等级依次为按此划分标准将2019年各国的吗啡人均消耗量进行分级统计药物成瘾性与药物依赖性•WHO有关专家委员会在20世纪60年代初建议用“药物依赖性”作为取代“药物成瘾性”的科学术语•药物依赖性的定义：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生耐受性，同一人可以对一种以上药物产生依赖性药物依赖性•药物依赖性包含精神依赖性和身体依赖性•药物成瘾性指的是药物的精神依赖性而非它的身体依赖性；长期以来人们将戒断症状作为判断药物成瘾性的主要依据•麻醉药品都具有药物依赖性特征，这种特征在正常人群中比较容易产生，但在癌症疼痛患者的情况下则有所不同•大样本调查报告慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率仅为万分之三，发生率是极低的判断是否产生药物依赖性应区别的情况•使用目的：若是医疗目的，则为合理使用。若是非医疗目的用药则属于药物滥用即为吸毒•由于医务人员未及时给予麻醉药品或使用剂量，个别患者有可能采取“自我解决”的方式，可能出现违反规定的觅药行为，其目的是为了满足缓解疼痛的医疗需求，而不是非医疗目的，不属于非法滥用药物，医学上称此现象为“假成瘾性”判断是否产生药物依赖性应区别的情况•“耐受性”：是原用药的剂量达不到原来疗效、必须加大用药量，或者为了达到原有的药效，必须加大药量•麻醉药品长时间使用后常伴随产生对药物的耐受性，这是机体对药物的一种适应状态。缺乏经验的医师和药师易误认为患者对药上瘾了，常采取停药措施•正确的处理方法应是加大用药剂量，以达到镇痛效果疼痛评估原则•医生应相信病人的主述•应将病人陈述、医生引导、家属帮助三者结合•查体要注意神经、肌肉体征•患者精神状况也在癌痛评估的范畴•评估包括促发因素、疼痛强度、持续时间、部位、缓解因素、加重因素等。癌痛评估原则•常规评估原则•量化评估原则•全面评估原则•动态评估原则癌痛规范化治疗的目标•争取持续消除癌痛•限制不良反应•尽可能将社会、心理负担降到最低•最大限度地提高生活质量。癌症疼痛药物治疗基本原则•选择适当的药物和剂量。•选择给药途径。应以无创给药为首选途径。•制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则•首选口服给药•按时给药•按阶梯给药•个体化给药（剂量个体化、选药个体化）按阶梯给药•轻度疼痛：非阿片类镇痛剂加辅助药物•中度疼痛：弱阿片类加非阿片类镇痛剂加辅助药物•重度疼痛：强阿片类加非阿片类镇痛剂加辅助药物•如果病人伴有抑郁，应当使用抗抑郁剂。镇痛治疗中医师的权力和责任•采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。•医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。•开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。镇痛治疗中医师的权力和责任•强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周•对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。•住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。WHO推荐的《癌症疼痛治疗》•不推荐用于癌痛治疗的药物—杜冷丁•不推荐使用的理由：–作用时间短（2-3小时）–反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤、精神错乱、癫痫发作）–其镇痛作用仅为吗啡的十分之一至八分之一，若控制重度疼痛需大剂量用药，中枢神经系统的毒性反应将明显增加–用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应•杜冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等•杜冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为杜冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性•肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应WHO推荐的《癌症疼痛治疗》由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。吗啡与杜冷丁的比较吗啡杜冷丁适应症各种急慢性疼痛、癌性疼痛、镇咳、止泻等急性疼痛短时间内应用，防止术中内脏牵拉痛代谢产物有生物活性，无毒性有神经毒性，可引起癫痫抽搐封顶效应无，可根据病情需要增加用药量有,400mg/次以上用药时，药效无明显增加，副作用加大副作用较小，对循环、呼吸系统抑制作用较低，可引起类过敏反应较大，明显抑制呼吸、循环功能，可引起过敏反应用药趋势逐年增加，消耗量由1989年的6736公斤上升至2019年的19626公斤逐年减少，全球消耗量由1989年的15620公斤减少到2019年13621公斤综合治疗费用吗啡控释片（美施康定)30毫克一日两次，18元/日杜冷丁50毫克需4－6次/日，药物费，注射器、注射费合计15－20元/日世界医用吗啡的消耗趋势阿片类药物的应用•阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物•除少数作用弱的药物以外此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。•研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低阿片类药物的应用•按照镇痛的强度分为：–强阿片药：吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和羟考酮等–弱阿片药：曲马多、可待因和双氢可待因等阿片类药物的应用阿片类药物的主要毒副作用•呼吸抑制•恶心，呕吐•镇静•便秘•躯体依赖阿片类药物的应用•阿片类药物用于癌症疼痛已被人们广泛接受•但对于慢性非癌痛，即良性疼痛，人们还颇有顾虑，导致了众多类型的慢性非癌痛得不到足够治疗，或是治疗不当•合理适时应用阿片类药物解除疼痛病人的痛苦,特别是长效控缓释剂型更加安全可靠•但关于“非癌症痛”适应症的定义仍需慎重对待，不应加以泛化阿片类药物的应用我国正式批准可以用于慢性非癌痛的强阿片类药物羟考酮控释片多瑞吉阿片类药物的应用癌症病人因病情需要开具麻醉药品控缓释制剂时可同时使用即释麻醉药品麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。麻醉药品和精神药品管理条例第三十九条具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。麻醉药品和精神药品管理条例第四十条执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。处方管理办法•普通处方的印刷用纸为白色。•急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。•儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。•麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。•第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方管理办法麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（二）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方管理办法第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。处方管理办法第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。处方管理办法第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。处方管理办法•第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。处方管理办法第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。处方管理办法•第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。通用名称英文名称我院现有品种名称吗啡Morphine吗啡针、美施康定哌替啶Pethidine哌替啶针可待因Codeine可待因片瑞芬太尼Remifentanil瑞芬太尼针羟考酮Oxycodone奥施康定布桂嗪Bucinnazine布桂嗪片、布桂嗪针芬太尼Fentany芬太尼针、多瑞吉舒芬太尼Sufentanil舒芬太尼阿桔片CompoundPlatycodon阿桔片我院麻醉药品目录（包括其盐和制剂）病房门诊、病房病房病房门诊、病房病房门诊、病房序号通