完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建

完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建腹腔镜胃癌根治术后消化道重建途径选择腹腔镜辅助1.胃周淋巴结的清扫和消化道的游离：腹腔镜下2.标本的取出：上腹部小切口3.消化道的重建：上腹部小切口4.优点：降低手术难度，缩短手术时间，节省手术费用5.缺点：辅助切口较大、肥胖患者及全胃手术重建视野较差完全腹腔镜1.胃周淋巴结的清扫和消化道的游离：腹腔镜下2.标本的取出：绕脐小切口3.消化道的重建：腹腔镜下4.优点：更微创，牵拉张力及手术视野更有优势，尤其是在肥胖患者5.缺点：手术难度大、费用高完全腹腔镜下消化道重建的方式远端胃切除1.Billroth-I吻合（三角吻合）2.Billroth-II吻合①无braun吻合②braun吻合3.Roux-en-Y吻合全胃切除1.食管空肠侧-侧吻合①顺蠕动（overlap）②逆蠕动（FETE)2.食管空肠端-侧吻（OrVil)红色字体为重点介绍术式腹壁戳卡的位置及体位图1患者人字位、头高脚低图2站位图3Trocar位置示意图图4Trocar位置说明•体位：采用仰卧人字位，头侧略高10~15度如图1；•站位：术者位于病人左侧，助手位于病人右侧，扶镜手位于病人双腿之间，如图2；•Trocar口设置常规采用U型分布的5孔法，如图3、图4；•食管空肠吻合：完成区域淋巴结清扫后，拟进行消化道重建，具体方式分三种分述如下远端胃切除Billroth-I吻合（三角吻合）1.十二指肠顺时针旋转后切断2.切除远端胃大部3.残胃打孔4.十二指肠打孔5.钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6.吻合残胃及十二指肠后壁7.通过共同开口检查吻合情况8.关闭共同开口9.完成后状态改良三角吻合2013年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤8、9），图示如下：改良8：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端改良9：完成后状态三角吻合视频图解：三角吻合以外的远端胃重建方式Billroth-II1.切断十二指肠（和B-I是不同的）2.断胃（和B-I也是不同的）3.胃肠侧-侧吻合（G-J）4.关闭共同开口5.完成一个别样的三角吻合B-II+Braun6.G-J下方空肠-空肠吻合（J-J）B-II+Braun7.关闭J-J共同开口众所周知，B-II有许多缺点，其中最显著的就是“返流”，甚至被认为是残胃癌的罪魁祸首。于是就诞生了Braun吻合——目的是让输入袢的消化液“抄近路”进入输出袢.图示如下：B-II+BraunB-II+Braun8.完成后状态Roux-en-Y理想和现实总是有距离的，这句话对Braun来说也是一样。想要彻底解决返流的问题，切断输入袢是最直接彻底的选择，于是就有了胃肠Roux-en-Y（R-Y）。图示如下Roux-en-Y6.在做J-J前先断输入袢Roux-en-Y7.选择合适长度的无功能袢完成J-JRoux-en-YUncut挑剔的人们又发现存在R-Y淤滞综合征：输入袢切断后，小肠蠕动波也断了。于是就有了“不切断R-Y”（R-YUncut）——阻断而不切断。Roux-en-Y8.完成后状态Roux-en-YUncut6.一个两边不一样长短的J-JBraun吻合Roux-en-YUncut7.阻断G-J和J-J间的输入袢Roux-en-YUncut8完成后状态（一个改良的B-II，一个偷懒的R-Y）我们要努力做的是：既要让病人活着（根治性是前提）也要让他们活得好——拥有理想的近期生存质量（微创、快速恢复）和远期生存质量（功能）。既然保留了部分胃，就要最好地发挥其功能！B-II+Braun视频图解：全胃切除Overlap&FETE重建Overlap1.切断食管后残端打孔2.切断空肠3.空肠打孔（注意预留吻合器的长度)4.吻合5.关闭共同开口（如操作困难，可考虑手工缝合）6.完成后状态（食管空肠顺向蠕动）FETE1.切断食管后打孔2.切断小肠后吻合3.关闭共同开口（可同时去除空肠残断，但一般不容易只用一个钉仓同时去除两个残断）4.吻合后状态（食管空肠逆蠕动）Overlap视频谢谢!