第老年期常见循环系统疾病病人的护理

1第七章老年期常见循环系统疾病病人的护理中南大学医学技术与情报学院2（一）老年期循环系统解剖生理特点1．循环系统解剖特点1）心脏心脏淀粉样变性，心肌细胞褐色萎缩、胶原纤维和弹力纤维增多且常伴有钙化及脂肪浸润，室壁肌肉老化；心脏瓣膜、瓣叶、瓣环老化改变；传导系统中传导细胞数量减少、弹力纤维及胶原纤维增多、脂质浸润和钙化物质沉积等，这些因素可导致老年人心力衰竭、心瓣膜病、心律失常。2）血管动脉壁随增龄发生增厚、硬化、弹性减退、管腔狭窄等。第一节概述32．循环系统生理特点心率变化不大；心律失常发生率高；血压多以收缩压升高为主，脉压差增大；动脉瘤发生率高且易于破裂，动脉壁对压力的反应性降低，对血管活性药物的反应性增强，易出现直立性低血压和血压不稳。4循证医学定义（二）护理评估1．病史1）患病及治疗经过2）过去与其他病史3）心理-社会资料4）生活史52．身体评估包括生命体征，精神、营养状态，心、肺情况等。3．实验室及其他检查1）血液检查2）心电图检查3）超声心动图检查4）放射性核素检查5）选择性心血管造影术71.病因及发病机制1）心血管解剖生理的老化改变2）疾病因素以冠心病最常见、其次是高血压。3）诱因①感染；②心律失常；③水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；④其他如引起心脏负荷加重的因素、药物因素等。4）发病机制在心衰发展过程中，机体通过Frank-Starling机制、神经体液的代偿机制、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活、心肌肥厚机制发挥一定的代偿作用，但也有其负性效应，如心室重塑，从而加重心肌损伤和心功能恶化。82.临床表现1）左心衰竭主要有肺淤血和心排量减少的相关症状9但老年慢性左心衰的临床表现不典型，其特点有①易与老年正常生理功能减退的表现相混淆，如疲乏无力、食欲下降、头昏失眠等；②与喘息型慢支炎或哮喘发作症状相似，如咳嗽、夜间平卧时加重、肺部干湿啰音等；③伴有脑血管疾病时精神神经症状更明显。④大汗淋漓；⑤伴有窦房结功能低下时，心率不快，甚至心动过缓；⑥易致肾功能进一步损害；⑦易在各种诱因下引发急性左心衰，严重时可有心源性休克甚至猝死。102）右心衰竭主要表现为体循环淤血表现：消化道反应；肝肾淤血表现；水肿；腔静脉压力升高的表现，如颈静脉怒张、肝大伴压痛、肝-颈静脉回流征阳性等。113）全心衰即具有左、右心衰的综合表现，但左心衰的病人并发右心衰时，左心衰表现会有所减轻，而右心衰的表现则变得明显。124)心功能分级：①美国纽约心脏病协会（NYHA）1928年提出的分级方案心功能分级特点Ⅰ级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时有心衰的症状，体力活动后加重13②美国心脏病学会及美国心脏学会（ACC/AHA）2001分期方案心功能分级特点A期有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类D期即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状（包括明显的疲劳感），不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗14③6min步行试验。153.实验室及其他检查1）X线检查2）超声心动图检查3）放射性核素检查4）其他常规检查164.诊断要点依据典型的肺淤血、体循环淤血表现，原发病的症状和体征，相关的实验室及其他检查结果，可做出诊断。但应结合老年人发病的特点，以免误诊。175.治疗要点(1)病因治疗包括各种器质性心脏病或损害心功能的疾病18Meta-分析（meta-analysis)(2)左室射血分数降低的治疗包括药物治疗、运动锻炼、心脏再同步化治疗、室性心律失常与猝死的预防等。药物治疗时，绝大部分心衰病人常规合用3种药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂。191)利尿剂：使用过程中要特别注意水电解质平衡紊乱、血栓及栓塞性疾病、诱发痛风等。2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:ACEI除了发挥扩血管作用、减轻心衰时淤血症状外，更重要的是限制心肌、小血管的重塑。ARB：对不能耐受ACEI的病人可改用ARB替代。β受体阻滞剂：除非病人有禁忌症或不能耐受，对所有左心室射血分数下降导致的稳定的心力衰竭病人均应当用β受体拮抗剂。3)正性肌力药：包括洋地黄类药物和非洋地黄类正性肌力药20(3)左室射血分数正常的治疗在治疗病因、消除诱因和早期服用ACEI的基础上选择性使用利尿剂、静滴硝酸脂类药物、抗心率失常治疗等，酌情使用非洋地黄类正性肌力药物。216.常见护理诊断/问题、措施及依据(1)气体交换受损与左心衰致肺循环淤血有关a.一般护理卧床休息，取半坐卧位或端坐位，做好生活护理、饮食护理、避免劳累和情绪激动，保持大便通畅。b.吸氧根据缺氧情况调节氧流量，严重者采用面罩呼吸机持续加压给氧。22c.病情监测监测病人意识、生命体征、皮肤粘膜颜色及温度，观察呼吸、缺氧状况，咳嗽咳痰情况等。d.使用洋地黄类药物的护理：①注意影响洋地黄中毒的因素；②用药时的注意事项；③警惕洋地黄毒性反应；④洋地黄中毒的积极处理e.使用血管扩张剂的护理：特别注意硝普钠和硝酸酯类药物的使用f.终末期心力衰竭病人的护理：进行临终关怀232.体液过多与右心衰致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关(1)限制水、钠摄入(2)皮肤护理(3)使用利尿剂的护理(4)病情监测243．活动无耐力与心排量下降有关(1)评估活动受限的程度(2)制定活动目标与计划(3)活动过程的监测257.健康指导(1)指导常见病因与诱因的防治(2)饮食指导(3)改善生活方式(4)用药指导(5)坚持心脏康复锻炼计划(6)指导病情自我监测26第三节心律失常(一)病因1.老化2.疾病及其他因素包括各种心脏病、除心脏疾患之外的其他疾病、药物作用和中毒、日常生活中的相关因素等。27（二）病态窦房结综合征1.临床表现轻者可无症状，或仅表现为胸闷、心悸、疲乏、健忘；重者可出现心、脑、肾等重要器官及组织供血不足的表现，如心绞痛、头晕、黑蒙、乏力、少尿等；最严重最典型的表现是晕厥，阿-斯综合症，甚至猝死。282.治疗要点无症状者无需特殊治疗；症状明显者，最可靠的治疗方法是植入人工心脏起搏器。34（五）房室传导阻滞1．临床表现Ⅰ度房室传导阻滞一般无症状；Ⅱ度房室传导阻滞可出现心悸和心脏漏搏感；Ⅲ度房室传导阻滞可出现疲乏、无力、头晕、黑蒙、晕厥、心绞痛、心衰等，甚至猝死。35第二节循证医学证据来源2．治疗要点包括病因治疗，异丙肾上腺素、阿托品等药物治疗，安装心脏起搏器。36（六）老年心律失常病人的护理一）常用护理诊断/问题、措施及依据1.活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关（1）休息（2）给氧（3）制定活动计划（4）用药护理37CochraneLibrary网络检索规则2.潜在并发症猝死（1）绝对卧床休息（2）心电监护（3）寻找及纠正引起心律失常的原因（4）做好抢救准备39BMJ系列刊物四、冠状动脉粥样硬化性心脏病•冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。40（一）病因及发病机理1.主要危险因素：①年龄与性别：＞40岁多发，男性多于女性；②血脂异常；③高血压；④吸烟；⑤糖尿病2.次要危险因素：①肥胖；②缺少体力活动；③进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐；④遗传因素；⑤A型性格等。41（二）心绞痛一）临床表现典型稳定性劳力性心绞痛常表现为在体力劳动、情绪激动、饱餐、受凉等诱因作用下，出现发作性胸骨中上段后或心前区压榨样疼痛，可向左肩、上臂及前臂尺侧放射，持续约3~5分钟，舌下含服硝酸甘油或去除相关诱因后能迅速缓解。老年人表现为不明原因的肩背部疼痛、上腹不适或疼痛、牙痛等，早期还可表现为心律失常、呼吸困难，严重者则以心衰甚至急性肺水肿为主要表现。42美国疾病控制与预防中心预防实践指南库二）实验室及其他检查1．心电图检查有助于发现心肌缺血及各种心律失常，可作为冠心病的诊断依据。2．超声心动图检查可提供心脏及其血管结构和功能的变化。3．冠状动脉造影是诊断冠心病最可靠的方法。4．放射性核素检查可明确缺血区的范围及大小。43三）诊断要点结合症状、年龄、冠心病易患因素、心电图及超声心动图等，多可做出诊断。但要注意老年人心绞痛的不典型表现。44四）治疗要点1．发作期病人的处理立即休息，含服硝酸脂类药物，不能缓解时需住院治疗。2．缓解期病人的处理包括药物治疗：①硝酸甘油制剂；②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂；④抗血小板药物；⑤调整血脂药物。介入治疗：PTCA术、冠状动脉支架植入术等。外科手术治疗。45五）常用护理诊断/问题、措施及依据1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关（1）休息（2）吸氧（3）病情观察（4）用药护理（5）心理疏导（6）改善不良生活习惯462．活动无耐力与心肌氧的供需失调、年老有关（1）评估活动受限的程度（2）根据病情采用适当的活动方式（3）观察活动中不良反应并积极处理47（六）健康指导1．饮食指导2．自我监测指导3．用药指导4．安全指导48（三）心肌梗死一）临床表现特点1．多无前驱症状，感染是常见的诱因2．疼痛多不典型主要表现为无典型胸痛，亦可表现为牙痛、上腹部疼痛，或仅有一些非特异性的全身症状，如不明原因的呼吸困难、发绀、恶心、呕吐等。3．以其他症状为首发表现如不明原因的突发呼吸困难、血压明显下降、全身倦怠、表情淡漠、意识障碍；或以心律失常、心力衰竭、休克为首发表现。4．并发症发生率高、出现早如室壁瘤、乳头肌功能不全、猝死等。49二）实验室及其他检查1．心电图有特异性改变和动态演变2．实验室检查血清心肌坏死标志物增高3．放射性核素检查4．超声心动图50三）诊断要点依据临床表现、特征性心电图改变及心肌坏死标志物改变，可诊断本病。51四）治疗要点1．监护与一般治疗（1）休息（2）监护（3）吸氧2．解除疼痛常用吗啡、杜冷丁、硝酸脂类药物。523．再灌注治疗（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓治疗（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术4．消除心律失常5．控制休克6．治疗心力衰竭7．其他治疗53五）常用护理诊断/问题、措施及依据1．疼痛与心肌缺血坏死有关（1）休息：急性期应绝对卧床休息（2）给氧：间断或持续给氧（3）心理护理：减轻恐惧感和紧张焦虑情绪（4）减轻疼痛或不适：给与吗啡、哌替啶、硝酸脂类药物，同时观察药物的不良反应。（5）病情监测：严密监测心电图的动态变化（6）做好紧急介入手术的准备或溶栓的准备542．活动无耐力与氧的供需失调、年老有关（1）生活护理（2）评估老年人有无康复治疗的适应证（3）指导病人进行康复训练553．潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克（1）持续心电监护（2）严密监测病情变化（3）保持大便通畅（4）准备好抢救器械、、用物及药品56六）健康指导1．参见“心绞痛”病人的健康指导2．康复阶段指导57五、老年高血压（一）病因与发病机制老年人随着增龄动脉弹性减退、顺应性降低；肾功能减退、体内水钠潴留；血浆去甲肾上腺素浓度升高而血管平滑肌细胞上的β受体数目减少及敏感性下降；α受体数目不变或相对增高，致α受体功能亢进，以上诸因素均导致血压增高。此外，老年人颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性降低，对血压的突然升高或降低的反应减弱，易发生直立性低血压。58（二）临床表现起病隐匿，初期几乎无症状。可出现头晕、头痛、头胀、烦躁、失眠、耳鸣、心悸等症状。其特点是以单纯收缩期高血压多见，且昼夜波动大，易发生直立性低血压，并发症多而且严重。59（三）诊断要点老年高