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—1—三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷县乡（镇）村组访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别年龄民族身份证号访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1．您家属于？□扶贫户□保障户2．您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人及以上3．您家有几个劳动力（16—60岁）？□无□1人□2人□3人□4人及以上4．家庭劳动力文化程度。（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上5．您家有没有常年病人或残疾人？□无□1人□2人□3人及以上如有，主要是以下哪种病？（单选）：□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全—2—□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症6．您家里有几个孩子读书？□无□1人□2人□3人□4人及以上7．是否系留守儿童或空巢老人？□有留守儿童□有空巢老人□不属于8．您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人及以上（二）家庭收支基本情况9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？（1）有耕地亩，其中田亩，土亩（2）有林地亩10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上11．您家收入来源有哪些？（可多选）—3—（1）产业发展□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点：）（3）务工类型□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明：）12．您家每年总支出大约多少？□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活□生产□教育□看病□其他14．您家的口粮是怎么解决的？□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤）15．您家有多少欠债？—4—□没有□5000元以下□5000元—10000元□10000—20000元□20000元及以上（三）家庭基础设施情况16．您家吃的是什么水？（可多选）□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他17．您家的电费是多少钱一度？□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元以上18．您家住房的通路情况？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路19．您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房、土坯房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他20．您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他（四）家庭成员社会保障情况21．您家是否享受农村低保？□没有享受享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受22．您家有几个人参加了养老保险？□无□1人□2人□3人□4人及以上23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？□无□1人□2人□3人□4人及以上（五）享受惠农政策情况24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他—5—25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）□否□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他二、致贫原因26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺耕地□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他三、帮扶需求27．您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设（2）您是否愿意改厕改圈?□是□否（3）是否愿意人畜分离?□是□否—6—（4）其他需求□转移就业就业方式：□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工单选）□建筑建材业□交通运输业□小额贴息贷款资金需求：□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元□30000—50000元□50000元以上□大病医疗保障救助政策（指标5选择一种病方可选择此项）\□其他四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址：）。注：本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话：3）