康复科教学查房---腰椎间盘突出症

康复科教学查房主治医师:熊伟病例汇报:刘恒超二零一八年一月五日教学查房目标了解腰痛病（腰椎间盘突出症）的定义掌握腰痛病（腰椎间盘突出症）的临床表现、中西医查体掌握腰痛病（腰椎间盘突出症）的中医辨证论治重点掌握腰痛病（腰椎间盘突出症）的康复治疗了解腰痛病（腰椎间盘突出症）的治疗预后病例基本信息：00135511，付政铭，男性,62岁主诉：腰痛办右下肢疼痛麻木2月余。现病史：患者缘于2月前无明显外力性诱因出现腰部疼痛，呈间歇性酸胀痛，以右侧为主，遇劳痛甚，卧位休息疼痛缓解，伴右下肢放射性牵扯痛及麻木，均以外侧为主，可适当站立行走，腰部活动尚可，当时患者及家属未引起重视，未至医院行任何治疗及处理，继续正常劳作。1周前患者在家抱小孩时突感上述症状加重，疼痛呈持续性酸胀痛，以右侧为甚，动则痛甚，痛处固定，遇劳疼痛加重，卧位休息疼痛稍缓解，伴右下肢外侧放射性牵扯酸胀痛及麻木，不能久立、久坐、久行，行走时疼痛加重，腰部活动不利，卧位或坐位起身困难，曾至当地诊所骶管注射及腰部梅花针拔管刺血等治疗（具体治疗方式不详），但患者仍感上述症状无明显缓解，故今特来我院门诊就诊，门诊医师行L3-S1椎间盘CT检查提示：1、L3/4、L4/5椎间盘膨隆；2、腰椎骨质增生。为进一步治疗，门诊医师拟“腰痛”收入住院。自患病来神清，精神一般，纳可，睡眠较差，大小便正常，体重未见明显减轻。入院症见:入院时腰部持续性酸胀痛，右下肢外侧放射性牵扯酸胀痛及麻木，动则痛甚，腰部活动不利，卧位或坐位起身困难，行走时疼痛加重，不能久行。专科检查腰椎两侧肌肉紧张并无明显压痛，L3-S1棘突间压痛（+），双侧L3-5横突旁压痛（+），腰骶部压痛（+），弯腰转身活动不利，双侧梨状肌压痛（+），双侧臀上皮神经处压痛（+），均以右侧为甚，双足背无肿胀，局部皮肤不红，肤温不高，肢端血运皮肤感觉可，右直腿抬高试验30°阳性，加强试验阳性，右侧“4”字试验阳性，右侧股神经牵拉试验阳性，拾物试验阳性，双下肢无明显凹陷性浮肿，足背动脉搏动可，双下肢皮肤感觉正常，右踇趾背伸肌力减弱，约IV（-）。双下肢无明显压痛，双下肢活动可。生理反射存在，病理反射未引出。既往史：既往高血压病史。个人史：无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有0子1女，家人体健。家族史：无家族性遗传病史。中医四诊神志清楚，语声有力，气息平缓，无异常气味，面色有华，双目有神，形体中等，表情痛苦，言语清晰。舌暗红苔白脉弦涩。辅助检查本院门诊L3-S1椎间盘CT检查（CT00412392017-02-27）提示：1、L3/4、L4/5椎间盘膨隆；2、腰椎骨质增生。X线（DR01354972018-02-28）提示：1、腰椎退行性变。2、两肺、心膈未见明显异常。3、骨盆骨质未见明显异常。常规心电图：1.窦性心律2.正常心电图。腰椎MRI检查（MR00192582018-03-01）提示：1、腰椎退行性变。2、L3/4、L5/S1椎间盘膨隆，L4/5椎间盘脱出（中央偏右型）。空腹血糖+大肾功+大血脂+大肝功+风湿4项:尿酸182(umol/L)。凝血全套:血浆D-二聚体8.27(mg/L)。血常规、内毒素鲎定量测定、男性肿瘤全套、心肌酶谱及ESR均未见明显异常。中医诊断：腰痛病中医证候:气滞血瘀证西医诊断：腰椎间盘突出症病例分析患者有长期弯腰及久坐工作史，易致椎旁肌肉紧张，筋膜松弛，腰椎平衡失调，腰肌慢性劳损，气血凝聚瘀阻，运行不畅，加之劳作扭错，导致经络瘀阻不通，不通则痛，故腰部疼痛，下肢气机阻滞，筋脉不得濡养，故右下肢乏力。舌暗红苔白脉弦涩。一派之气滞血瘀症。病位在腰，属实证。诊疗计划1、按康复科常规护理，Ⅱ级护理，普食。2、完善血常规+血型，尿常规+沉渣定量，大便常规，大肝肾功，大血脂，空腹血糖，血沉，胸片及心电图相关检查。3、根据中医辨证用药，患者辨证为气滞血瘀型，宜行气活血，通络止痛治疗为原则。拟桃红四物汤加减主之，达行气活血，通络止痛治疗，取方如下：桃仁9g红花9g熟地黄10g当归10g芍药10g川芎8g三七6g甘草6g×5剂用法：水煎服，取汁400ml，分二次口服，日一剂。4、可予以推拿治疗：用拿、点按、弹筋法、点穴法为主，以松解肌肉，改善受累区血液循环。5、予以普通针刺治疗，以疏通经络，通气血治疗，取穴如下：腰眼阿是穴委中肾俞大肠俞夹脊穴用法：得气后行平补平泻手法，留针20分钟，配合中药封包（3组）治疗以加强气血运行治疗6、予以甘露醇注射液125ml，静滴，日两次，脱水消肿；舒筋消痛胶囊4粒，口服，日三次，舒筋通络、消肿止痛；双氯芬酸钠缓释片1片，口服，日一次，消炎止痛治疗。7、进一步完善相关检查，如腰椎MRI检查等。8、告知患者及其家属病情，纳入临床路径管理，必要时科室内讨论，或邀请相关科室协助诊治。9、避风寒、调情志、慎起居、忌劳累诊疗计划腰椎间盘突出症Lumbardischerniation解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防解剖概要解剖概要解剖概要应力集中解剖概要椎间盘的构成：1.上、下软骨板2.髓核3.纤维环椎间盘的解剖由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配椎间盘的压力测试站立位----100%坐位----120%站立前屈位----210%坐位前屈位----270%前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势解剖概要由于增龄导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄。脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。解剖概要在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防病因病因病因椎间盘退变损伤遗传因素妊娠病因上腰段椎间盘突出症少见，原因有：1.脊柱滑脱症2.病变间隙原有异常（终板缺损，Scheurmann病等）3.过去有脊柱脊柱骨折或脊柱融合病史。图示解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防分型和病理分型和病理分型和病理膨隆型突出型脱垂游离型Schomorl结节及经骨突出型解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防临床表现临床表现临床表现（一）症状1.腰痛纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激2.坐骨神经痛腹压增加时加剧发病率L4/5L5/S1L3/41.化学免疫说2.炎症说3.缺血说腰痛坐骨神经痛马尾神经受压最早出现的症状，由于髓核刺激，经窦椎神经而产生从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛大小便障碍，鞍区感觉异常腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现姿势性代偿畸形前屈最明显棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛60度以内为阳性感觉异常肌力下降反射异常临床表现（二）体征1.腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2.腰部活动受限临床表现（二）体征3.压痛和骶棘肌痉挛临床表现（二）体征4.直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高试验反直腿抬高试验直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）临床表现（二）体征5.屈颈试验阳性屈颈试验痛6.挺腹试验（＋）痛临床表现（二）体征7.下肢后伸试验（＋）痛临床表现（二）体征临床表现（二）体征8.神经系统表现①感觉异常②肌力下降③反射异常4、腱反射及皮肤感觉改变膝腱反射：L3/4跟腱反射：L5/S1拇指背伸肌力：L4/5L3、4L4、5L5、S1感觉小腿内侧小腿前外侧、足背足外侧、小腿外后肌力胫前肌伸趾、伸拇肌小腿三头肌反射膝反射无异常踝反射临床表现（三）特殊检查1.X线平片2.X线造影3.B超4.CT和MRI5.其它临床表现（三）特殊检查1.X线平片2.X线造影3.B超4.CT和MRI5.其它解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防诊断诊断解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防诊断根据病史、症状、体征、以及X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。诊断应该包括：病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的情况及主要引起症状的部位注意区别腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防诊断中医辨证分型1血瘀证：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部活动受限，痛处据按，舌脉从证。2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重。3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后减轻，恶热口渴，小便短黄。4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿软无力，劳累更甚，卧则减轻，（阳虚、阴虚）解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1.腰肌劳损和棘上韧带损伤2.第三腰椎横突综合征3.椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症4.腰椎结核或肿瘤鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1.神经根及马尾肿瘤2.椎管狭窄症（三）与坐骨神经痛为主要表现的的疾病鉴别1.梨状肌综合征2.盆腔疾病解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防治疗治疗治疗非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿加速消退主要适应征：1.年轻、初次发作或病程较短者2.休息后症状可自行缓解者3.影象学检查无椎管狭窄者治疗非手术治疗1.绝对卧床休息2.持续牵引3.理疗和推拿、按摩4.皮质激素硬膜外注射5.髓核化学溶解法6.经皮髓核切削术治疗推拿治疗•目的•增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态•降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件•改变突出物位置，缓解神经根受压状态•促进局部循环，消除炎性产物治则舒筋通络活血化瘀理筋整复治疗推拿治疗治疗推拿治疗•部位及取穴•腰背部/下肢足太阳与足少阳经经穴为主（腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀部和下肢后外侧）•手法•滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷、背法等治疗具体操作•1、滚、掌按揉法施于腰臀部，点按穴位。•2、髓核还纳手法：•A、旋转复位法•B、侧板法•C、仰卧，强迫直腿抬高及牵拉•D、俯卧，弹压抖动法•E、仰卧，屈髋外展法•3、滚揉下肢前、外、后侧治疗推拿注意事项•1、推拿治疗前排除他病，慎重选择推拿适应症（型）。•2、治疗期间宜卧硬板床•3、急性期制动•4、局部注意保暖•5、推拿治疗效果不佳，可考虑综合治疗•6、病情后，适当功能锻炼。治疗手术治疗1.非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。3.中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。4.合并明显的腰椎管狭窄症者。标准手术显微手术椎间盘镜下手术指征解剖概要病因临床表现分型和病理诊断鉴别诊断治疗预防预防预防预防减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的姿势思考题：1.诊断腰椎间盘突出症的要点在哪里？2.治疗腰椎间盘突出症的主要治疗方法有哪些？