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序号姓名所属部门春节期间到过的区域(具体到省,广东具体到市)元旦以来,有否在湖北省停留,或途经湖北省元旦以来,有否接触过确诊病例人员密切接触的人员中,目前是否有发烧、咳嗽症状人员目前本人是否有发烧、咳嗽症状本人目前所在地备注12345678910疫情情况排查统计表填报单位:填报人:填报时间:111213141516171819