XXXX0420全面推广实施临床路径,提高医疗效率,保障医疗

全面推广实施临床路径提高医疗效率，保障医疗质量北京大学第三医院周洪柱2012年4月20日一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望内容提要一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点20世纪80年代，美国为适应医疗保险支付制度的变革，遵循循证医学理念，采用工业领域的“关键路径法（criticalpathsmethod，CPM）”，建立“管理式医疗保健”治疗模式，逐步演变为临床路径(ClinicalPathway,CP)。从80年代末起,临床路径相继传播到日本、英国、新加坡等多个国家和地区；目前，60%以上的美国医院在应用临床路径，使其成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。•临床路径管理疾病的起源一、临床路径基本要点•临床路径管理在我国的发展1996年美国弗吉尼亚州乔治—梅森大学的吴袁剑云教授开始将临床路径理念引入我国大陆医院，并尝试探索用于医疗质量管理；1998年，北京、天津、青岛等地的大医院先后开展了部分病种临床路径的研究和试验性工作。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、北京市卫生局《关于开展临床路径管理工作的通知》等文件，将临床路径作为我国医药卫生体制改革的重要内容之一，正式启动试点工作。2012年8月，北京地区开始进行DRGs付费改革试点工作，要求试点医院对试点疾病组内病种建立临床路径。一、临床路径基本要点•临床路径（ClinicalPathway，CP）疾病的标准化治疗模式、治疗程序，即依据住院的时间流程，结合治疗中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。核心是以循证医学为依据，将疾病的检查、诊断、治疗、护理、康复等内容按工业流水化模式标准化、规范化、程序化，达到最佳的治疗结果和风险-效益比。吴袁剑平等临床路径实施手册一、临床路径基本要点循证医学治疗效果成本控制制定临床路径程序化处置流程规范化医疗检查安全高效的医疗护理服务医疗质量管理监控标准化诊疗方案一、临床路径基本要点经济效益分析：胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用01000200030004000500060007000术前六天术前四天术前两天手术日术后两天术后四天分类日均费用二天三天(第一天手术日)三天（第二天手术日）三天（第三天手术日）四天（第三天手术日）四天（第四天手术日）五天（第三天手术日）五天（第四天手术日）六天（第四天手术日）六天（第五天手术日）回顾性分析：2009年部分病种实际住院日与标准CP对比计划实际符合率病种患者人数术前天数术后天数住院天数术前天数术后天数住院天数时间项目总符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻窦炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃体炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性肿瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宫平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰间盘突出1114611561285.41%93.29%83.00%自发性气胸13223625889.17%94.22%85.68%下肢静脉曲张11621432675.33%83.95%61.31%膝关节前十字韧带断裂853271025888.17%96.73%84.82%膝内侧半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外侧半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨关节病2242694101574.75%86.36%65.79%一、临床路径基本要点2009年部分病种实际住院日与标准CP对比•13种疾病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。•13种疾病的项目符合率中位数为93.24％，时间符合率中位数位85.41％，总符合率中位数为74.98％。•主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。解决的途径——临床路径编制要求指南有的，不能缺！指南没有的，不能出现！信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）一、临床路径基本要点小结：临床路径试点工作开展的意义•配合国家医疗卫生体制改革•规范医疗服务内容和诊疗行为•持续提高医疗工作效率，保障医疗质量和医疗安全一、临床路径基本要点一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望二、临床路径实施进度及效果评价•宗旨：提高医疗效率，保障医疗质量、安全•原则：重点实施，积累经验，循序渐进，全面铺开。•实施步骤：1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)4、全面铺开阶段(2011.3--现在)1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)建立有效组织保障体系奠定良好基础•院长牵头成立多个临床路径管理小组：临床路径管理领导小组临床路径管理试点专家组临床路径管理试点评价小组临床路径试点工作办公室负责组织制定临床路径管理试点工作方案、实施方案和相关管理工作制度•科主任授权的临床路径管理专员负责制：负责本科内的具体实施操作（修订；培训；实施…）1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)组织制订单病种临床路径力求切实合理•组织培训，加深理解：针对路径设计、创建、实施、修订及评价等环节，采用医院统一培训、各试点科室分层培训和Internet培训等方式，组织试点科室主任、临床路径专员、护士长、住院医师等进行培训。1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)•循证调研，分析总结：临床路径循证医学下发路径诊疗常规病种特点医疗指标复习循证医学证据和指南参考下发临床路径结合平均住院日、费用等医疗指标分析可能出现的变异原因总结我院诊疗常规•分析数据•遴选诊断•分组归类全科讨论•单病种为主线•增加入组诊断•丰满路径内容制作路径•全体临床大夫•专员质控•微调路径培训与质控1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)•拟定方案，制作路径：1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)门诊住院第一天住院第二天住院第三天术后8am8am-4pm4pm4pm8am10am4pm8am8am11am患者确定手术登记信息病史体检完善检查签同意书术前准备补液待术主持手术术后查房查房确定出院出院手续随访住院医师通知入院接诊检查完成病历讲解病情完成准备查房补液参加手术术后治疗汇报病情开具手续指导术后随访记录1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)•形成纸质版临床路径表单，方便医护患：2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)选择9个专业（10个临床科室）的27种病种进行临床路径的试点•疾病相对稳定，出现变异较小•涉及科室和部门较少•保障医疗安全完成主要护理工作完成主要诊疗工作路径完成路径结束患者出院2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)路径实施流程图2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)•合理分工各司其职逐步推进主任负责宣传护理监察执行医嘱病历书写医嘱术前准备术后管理管理培训路径专员副高或主治具体负责2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)•加强质量监督管理不断提高每日汇报每周例会每月总结、培训季度总结汇报动态监测讨论总结提高2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)•遵循PDCA循环原则持续改进临床路径在实际操作中发现问题、讨论问题并逐步改进临床路径设计和操作流程。发生变异记录分析可通过改善路径实施消除改善实施过程不能通过改善路径实施消除新临床路径2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)比如简化临床路径执行节点：以逻辑日替代实际工作日入院手术出院检查医嘱诊疗医嘱检查诊疗医嘱检查诊疗2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)以逻辑日替代实际工作日3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(1)理顺试点科室临床路径实施环节，逐步扩大入组疾病•启动多学科临床路径针对急危重症，建立多学科协助完成的临床路径，如心血管内科和急诊科共同实施的不稳定心绞痛介入治疗和急性非ST段抬高心肌梗死介入治疗等路径3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)•创建科室自创路径根据我院实际情况，在执行卫生部下发路径的同时，创建科室自创路径，扩大路径管理病种数，如普通外科“腹腔镜胆囊切除”，眼科“老年性白内障daycase”。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑•建立临床路径系统平台，提高工作效率与电子病历平台相结合，提供路径定义、与诊断/手术编码关联的入径判断等功能，对路径执行进行控制、记录变异/退出情况，方便临床医护操作，进而提高工作效率。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)普通外科“腹股沟疝”电子路径3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑•实现临床路径指标监控、保证执行安全对临床路径纳入情况、完成率、变异退出率等执行指标进行实时监测，方便试点办公室和临床科室评价分析，及时发现问题，改进不足，保证临床路径安全实施。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)临床路径目录列表路径纳入情况按病种统计路径纳入情况按科室统计患者变异统计临床路径实施月报表临床路径指标评价表3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知•搭建交流平台，提高医务人员自觉性每月召开例会，总结评估上月工作，反馈问题交流经验；每月借助医院内网和医疗质控简报进行情况分析；每1-2周利用短信平台进行路径执行评估公示；不定期与临床科室进行约谈，推进路径管理。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知•普及临床路径知识，提高患者满意度按临床路径患者版进行宣教，提高患者参与度；制作临床路径健康教育宣传页、小贴士等材料，指导患者配合；不定期随访调查，听取患者建议。4、全面铺开阶段(2011.3--现在)2011年3月9个试点科室27个临床路径其他科室即将实施临床路径试点工作9个试点科室扩大路径病种2011年4月另19个科室进入路径管理2012年3月27个科室376个临床路径(1)逐步增加临床路径试点专业和病种数量(2)进一步完善临床路径质量管理•完善临床路径试点工作的考核指标，规范临床路径执行操作管理疾病入径率≥80%以上单病种月入径人次/同期入院人次*100%管理疾病覆盖率≥80%以上科室月入径人次/同期入院人次*100%管理疾病入径退出率≤10%以下单病种入径退出人次/同期路径完成人次*100%适时增加入径病例完成率≥90%4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(2)进一步完善临床路径质量管理•制定规范管理流程，确保路径的完整、准确、有效，实现持续优化临床路径修订和实施的流程临床路径停用报告制度临床路径名称命名规范……4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(3)出色完成卫生部要求的临床路径指标临床路径指标卫生部要求*我院执行情况截止2011-12-31截止2012-3-31涉及专业23个（含小儿外科）27个(无小儿外科)27个(无小儿外科)发布\创建路径数321个（小儿外23个）371个376个实施路径数≥10个275个284个下发路径—170个176个自创路径—105个108个入组例数—25948例34745例入组率≥50%77.68%80.80%入组完成率≥70%89.56%90.25%*《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》部分下发路径的疾病为我院门诊治疗