外院专家会诊申请书

南丹县中医医院院外专家会诊申请书患者姓名_________性别____年龄____科室_______床号____病案号______入院诊断：我自愿申请院外专家来院对我本人/或对患者进行会诊。1、申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断及治疗；（2）来院进行手术治疗。2、申请专家情况：_______________医院，________医师，职称：________。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字：日期：年月日申请医师：日期：年月日科室意见：科主任签字：日期：年月日医务科意见：医务科签字：日期：年月日备注：