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填报单位(公章)：组织机构代码：□□□□□□□□社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□*参加险种：*姓名*性别*民族*文化程度户口所在区县街乡*户口所在地地址*居住地(联系)地址*选择邮寄社会保险对账单地址*参保人电话*参加工作日期*缴费人员类别离退休类别农转非类别农转工补缴单位名称特殊标识《北京市工作居住证》编码委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号养老保险视同缴费年限定点医疗机构2定点医疗机构4*参保人签字：单位负责人社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人社保经（代）办机构（盖章）：填表日期：年月日办理日期：年月日备注：表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。北京市社会保险个人信息登记表养老（）失业（）工伤（）生育()医疗（）*公民身份号码*出生日期婚姻状况*户口性质*居住地（联系）邮政编码*邮政编码参保人手机*户口所在地邮政编码联系人姓名联系人电话*个人身份申报月均工资收入（元）*医疗参保人员类别离退休日期批准征地日期*是否患有特殊病委托代发基金银行帐号残疾证编号兼职有效截止日期定点医疗机构1定点医疗机构3签字日期：年月日定点医疗机构5本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。填报单位(公章)：组织机构代码：123456社会保险登记证编码：123456*参加险种：*姓名AA12345678*性别男*民族汉*文化程度高中户口所在区县街乡*户口所在地地址*居住地(联系)地址*选择邮寄社会保险对账单地址*参保人电话123456*参加工作日期2011.04.*缴费人员类别离退休类别农转非类别农转工补缴单位名称特殊标识《北京市工作居住证》编码委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号养老保险视同缴费年限定点医疗机构2定点医疗机构4*参保人签字：单位负责人社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人社保经（代）办机构（盖章）：填表日期：年月日办理日期：年月日备注：表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。xx医院定点医疗机构3AA(手写签字)签字日期：xx社区卫生医院定点医疗机构5本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。委托代发基金银行帐号定点医疗机构1残疾证编号有效截止日期批准征地日期*是否患有特殊病外埠农村劳动力(12%)*医疗参保人员类别离退休日期北京市朝阳区XXX室联系人姓名*个人身份职员江西省抚州市XXXX号广东省中山市XXXX号北京市社会保险个人信息登记表养老（√）失业（√）工伤（√）生育()医疗（√）*公民身份号码*出生日期1983.11.20婚姻状况*户口性质农村(农业户口)无工作居住证的外埠员工不要勾选生育保险9101112131415161718123456123456123456参加工作日期：第一次在京上社保的时间3家医院+1家社区卫生医院社保经（代）办机构经办人员（签章）：社保经（代）办机构（盖章）：办理日期：年月日定点医疗机构3xx医院签字日期：年月日定点医疗机构5本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。委托代发基金银行帐号定点医疗机构1XX医院兼职有效截止日期批准征地日期*是否患有特殊病否*医疗参保人员类别在职职工离退休日期北京市朝阳区XXX室*邮政编码联系人电话职员申报月均工资收入（元）参保人手机江西省抚州市XXXX号*户口所在地邮政编码广东省中山市XXXX号*居住地（联系）邮政编码北京市社会保险个人信息登记表养老（√）失业（√）工伤（√）生育()医疗（√）此处粘贴白底一寸彩色正规证件照1983.11.20农村(农业户口)无工作居住证的外埠员工不要勾选生育保险参加工作日期：第一次在京上社保的时间