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特别困家庭情况登记表填表单位：填表时间：注：特困户另需再填报此表。户主姓名民族性别政治面貌身份证号码健康状况户籍所在地县（区）乡镇（街道）村（居）居住地址县（区）乡镇（街道）村（居）住房面积联系电话工作单位家庭月平均收入家庭人口婚姻状况家庭年度总收入家庭简要情况、致困原因（请详细说明特困的原因，家庭经济状况，人员重病的病种、意外灾害、残疾等级及其他致贫的情况）家庭成员姓名与户主关系性别身份证号健康状况月收入单位或学校
