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脑出血的护理重症医学科2019年1月主要内容•1、脑出血相关医学知识介绍•2、脑出血患者的抢救护理要点•3、脑出血患者的用药护理•4、脑出血患者的病情观察•5、脑出血患者的护理诊断与护理措施•6、脑出血患者急性期的健康宣教学习目标：•1、了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点•2、熟悉脑出血的临床表现、并发症•3、掌握脑出血患者的抢救流程：急救处理及医护配合•4、掌握脑出血患者的病情观察要点•5、掌握脱水药、降压药的正确用法与注意事项•6、掌握低温疗法的注意事项•7、掌握该病人的护理诊断、护理措施•8、掌握危重患者外出送检的注意事项相关医学知识大脑的结构大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑大脑分叶的名称大脑分六叶：额叶枕叶顶叶颞叶岛叶边缘叶大脑分叶的功能及病理意义•额叶－与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关。•额下回后部为说话中枢，受损后，丧失说话能力——运动性失语症。•额中回后部为书写中枢，受损后，手运动正常，但不能写出正确的文字——失写症。•顶叶－与躯体感觉、味觉、语言等有关。•枕叶－与视觉有关，损伤时导致双眼同向性偏盲；其视区受损后，视觉正常，但不能理解文字符号的意义——失读症。•颞叶－与听觉、语言、记忆有关，颞上回后部为听话中枢，受损后听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己说话错误、混乱——感觉性失语症。•岛叶－与内脏感觉有关。•边缘叶－与情绪、行为、内脏活动有关。•中央前回－躯体运动区，管理对侧半身的骨骼肌运动•中央后回－躯体感觉区，接受传导对侧半身感觉冲动的纤维大脑分叶的功能及病理意义脑血管疾病出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）鉴别蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。xjj脑出血概念脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。病因(1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素发病机制•脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。•高血压→脑内动脉硬化→微动脉瘤→破裂出血（血压剧烈波动）→血压进一步升高→血管痉挛→坏死、破裂（缺血缺氧）•高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。脑出血发病机制：高血压脑血管病变用力情绪激动血压升高血管破裂•临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现不同出血部位的临床表现•基底节区出血•脑桥出血•小脑出血•脑室出血•脑叶出血•基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现•基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致临床表现•脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现•小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现•脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现•脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现•几个重要的概念1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。清醒（清楚）嗜睡昏睡昏迷模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。几个重要概念：一.意识：1.清醒2.嗜睡3.昏睡4.浅昏迷5.深昏迷能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。熟睡状态，较重的痛觉或较响言语刺激方可唤醒，能做简单的对答，自发性言语很少，当外界停止刺激后立即进入熟睡。对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，不能执行命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射迟钝。自发性动作消失，对任何刺激均无反应，生理、病理反射消失。•2、意识内容：高级神经活动，定向力，感知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行为。谵妄：意识范围增加，定向力、自制力、注意力均障碍，丰富的错觉错视。Glasgow评分•对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。•可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准•对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准•脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。1、颞叶沟回疝2、小脑幕切迹疝3、枕骨大孔疝4、倒疝肌力的分级？•0级完全瘫痪、肌力完全丧•1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动•2级肢体可移动位置，但不能抬高•3级可抬起肢体但不能抵抗外力•4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱•5级肌力正常保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意①小脑出血＞10ml,直径＞3厘米，血肿大于20毫升紧急手术②基底节出血＞30ml③脑叶出血＞50ml④脑室出血治疗注意事项：1、血压的调控2、脱水药物的应用3、止血药的应用4、脑代谢药物的应用5、高度重视不稳定型脑出血（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）护理过程中的要点：•常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。•平衡要点：水、电解质、酸碱、营养控制脑水肿•脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周•药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）甘露醇的脱水作用•渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约20~30分钟起效，（每8g甘露醇可脱水100ml）。持续4~6小时。7~10天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。•在静滴甘露醇后必须连续观测尿量2.控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？•使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。•注意观察尿量，定期检查肾功能。肾功能不好的患者慎用。脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。甘露醇的不良反应•1、静脉炎•2、肾功能损害•3、电解质紊乱•4、容量改变引起心衰•5、过敏性荨麻疹、休克等控制高血压•保持适当的血压高可保证足够的脑灌注•180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。•血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。并发症的防治：•感染：肺部、泌尿系感染•应激性溃疡•压疮•深静脉血栓，栓塞风险•中枢性高热：物理降温、冬眠•中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分泌异常综合征）：缓慢补钠•中枢性尿崩：每日尿量4000ml，或每小时尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平、垂体后叶素。•以上如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不良注意事项•急性高血压可致脑出血•脑出血有活动型和稳定型两种•多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等•48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死•高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支护理评估•病史•高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见•身体评估•肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。•辅助检查•头颅CT或MRI格拉斯哥昏迷评分(GCS)护理问题•P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。•P2急性意识障碍：与疾病本身及颅高压有关•P3PC：脑再出血•P4生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。•P5体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。•P6PC：应激性溃疡•P7营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。•P8有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。•P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关•P10PC：静脉血栓形成•P11PC：废用综合征P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1、给氧2、保持呼吸道通畅3、抢救用物备于床旁4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。5、做好呼吸机的管理。6、心理支持呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次∕分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。P2急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关。1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在15—30分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑出血抢救患者的医护配合抢救分工•①号：负责组织抢救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等，一般由医生担任•②号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。•③号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。•④号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。•⑤号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。•如果5人抢救，则按以上分工，各自到位。•如果4人抢救，④⑤号由一人担任。•如果3人抢救，③④⑤号由一人担任。•如果2人抢救，①②号由一人担任，③④⑤号由一人担任。P3PC：脑再出血1、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定时监测生命体征变化、血氧饱和度