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痴呆(Dementia)阿尔茨海默病Alzheimer’sdisease,AD阿尔茨海默病概述发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性病变。以进行性认知功能障碍和行为功能损害为特征临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。AD流行病学全球痴呆患者约有2430万（我国500万）；每年新发病例460万（我国30万）；女性多于男性，大致为2:1。65岁以上的老年人约有5％患有AD。至85岁，每三至四位老年人中就有一名罹患AD。AD病因和发病机制•危险因素：•家族性AD约占AD患者10%以下，为常染色体显性遗传。一级亲属，尤其是女性危险性高，常在65岁以前发病。•心理社会危险因素、膳食因素与烟酒嗜好、女性雌激素水平、血胰岛素水平、血管因素、早期生活质量等与AD有关。•其他因素：（1）教育水平：（2）头颅外伤AD的组织病理学特征•神经炎性斑（NP）•神经原纤维缠结(NFTs)•神经元丢失伴胶质细胞增生•神经元颗粒空泡变性•血管淀粉样变临床表现•AD隐袭起病，持续进行性加重。•临床症状可分为两方面，•1、认知功能减退及其伴随的生活能力减退症状•2、非认知性神经精神症状。•其病程演变大致可以分为轻、中、重三个阶段：轻度临床表现•1.轻度•①此期的主要表现是记忆障碍，记忆障碍几乎是该病的首发症状。首先是近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退，症状呈隐匿起病，常被忽略，特别以近记忆减退明显，常被家属和同事发现丢三拉四，对事情漫不经心。随后远记忆也受损，日常生活受影响。轻度临床表现•②认知障碍：为AD特征性的表现。掌握、运用新知识及社会能力下降，并渐加重。如判断能力下降,不能对问题进行推理，对空间和时间定向障碍在早期就可出现，如在熟悉的环境中迷路。轻度临床表现计算障碍时间&地点定向障碍:迷路语言&命名障碍社会能力下降,不能正常工作或家庭理财情绪异常：如焦虑和消极情绪中度临床表现•2.中度：特点记忆障碍加重，学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退言语重复、计算力下降行为和精神活动障碍，情感障碍人格、性格改变局灶性脑部症状如失语、失用、失认或肢体活动不灵等。重度临床表现•3.重度：前述各项症状逐渐加重，癫痫、强直－少动综合征。情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失。四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍。全身并发症，如肺部及尿路感染、褥疮，以及全身性衰竭症状等，最终因并发症而死亡。临床表现轻中度AD病人常没有明显的神经系统体征，少数患者有锥体外系体征。重度晚期病人出现神经系统原始反射如强握反射、吸吮反射等。晚期患者常有肌张力增高，四肢呈持久的屈曲姿态。辅助检查—CT、MRI•1.影像学CT检查见脑萎缩、脑室扩大、头颅MRI显示颞叶，特别是海马皮质萎缩，是早期AD最特异和灵敏的指标。MRI定量技术：测定大脑海马及海马周围皮质区容积，海马明显萎缩。辅助检查—CT、MRI•--可预测MCI转化为AD可能性的大小。•--连接海马的颞叶新皮质区或前扣带回萎缩是发展为AD的最佳预测。H：海马E：内嗅皮层V：脑室扩张MRI检查正常ADMRI检查双侧颞叶、海马萎缩辅助检查—SPECT18F-FDGSPECT（单光子发射计算机断层扫描）和PET（正电子发射断层扫描）检查，可发现AD顶叶、颞叶和额叶部明显的区域性血流量低灌注和葡萄糖代谢降低，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低并存在着两侧半球不对称。血流量和葡萄糖代谢减少是认知功能进行性降低的高危因素。SPECT低代谢区和CT、MRI的萎缩区一致。辅助检查•4.神经心理学量表：神经心理学量表简便、易行、省时、以推广，并具有规范化合数量化两大优点，痴呆相关神经心理量表分以下3部分：•1、认知功能的综合评定（1）筛查量表：简明精神状态量表、长谷川痴呆量表、认知能力筛查量表；（2）诊断量表：成人韦氏智力量表、痴呆问卷。辅助检查•2、非认知功能的综合评定：是痴呆诊断和痴呆严重分级的重要内容。（1）日常生活活动能力量表：评定躯体功能状态；（2）社会功能活动调查（Pfeffer功能活动调查表）检查较复杂的认知功能参与社会活动能力；（3）临床痴呆评定量表：评定痴呆严重程度。3、鉴别诊断量表：汉密尔顿抑郁量表、Hachinski缺血评分量表等。辅助检查•Rivas-Vazquez提出MCI神经心理学检查的具体方法：•1、一般认知功能检查使用MMSE•2、语言功能检查使用Boston命名测验•3、概念推理能力检查采用WAIS-Ⅲ的相似性分测验；•4、结构运用能力检查采用WAIS-Ⅲ的积木图案分测验和Rey-Osterrich复杂图形测验辅助检查•5、工作记忆检查采用WAIS-Ⅲ字母-数字分测验•6、语言和视觉即刻和延迟回忆能力采用WMS-Ⅲ的罗辑记忆和视觉再生分测验；•7、执行功能检查采用连线测验A和B画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构；2.NINCDS-ADRDA标准-2007年LancetNeurology•一、很可能AD的标准•核心诊断标准加上一个或多个支持性特征。1、核心诊断标准：出现早期严重的情景记忆损害，包括以下特征：（1）缓慢的进行性记忆减退超过6个月。（2）严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。（3）情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。2.NINCDS-ADRDA标准2、支持性特征：（1）颞中回萎缩的表现：MRI见海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。（2）异常脑脊液生物标记：β淀粉样蛋白1-42浓度降低，tau蛋白浓度升高，或磷酸化tau蛋白升高，或三者组合。（3）PET功能影像的特异度：双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低，或匹兹堡复合物B（PIB）或18F-FDDNP证实有Aβ沉积。（4）直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。治疗1.药物治疗2.非药物治疗3.生活护理改善AD认知的药物治疗•拟胆碱治疗-胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐（Donepezil）-安理申（Aricept）卡巴拉汀（Revastigmine）-艾斯能（Exelon）石杉碱甲（HuperzineA）-双益平加兰他敏（Galantamine）-Reminyl改善AD认知的药物治疗②非胆碱能递质治疗：谷氨酸受体调控剂这类药物可明显增加谷氨酸主要受体N—甲基—D—天冬氨酸(NMDA)受体的密度，促进突触体谷氨酸释放，增加海马突数，有明显的促智作用。主要有美金刚为非竞争性NMDA拮抗剂。改善AD认知的药物治疗•③抗氧化剂：抗氧化剂减少自由基生成和保护神经元免受自由基影响可能延缓AD病程发展。•维生素E是最常用的抗氧化剂。可抑制脂质过氧化，清除和抑制海马结构CA1区Aβ拮抗剂的沉积；美国Bayl01“医学院的研究表明，治疗同时服用维生素E可适当延长阿尔茨海默病(AD)患者寿命。•改善AD认知的治疗药物治疗脑血循环促进剂：都可喜；银杏叶提取物脑细胞代谢激活剂：吡拉西坦；奥拉西坦钙离子拮抗剂：加用扩血管药物可能针对其脑缺血机制令患者更多获益。尼莫地平作为一种高度选择性的脑血管扩张药物，在改善脑供血，抑制钙超载，保护神经元方面疗效确切。雌激素替代治疗（已不建议临床使用）预后•AD在确定诊断后的病程约为3~7年，少数病人可存活10年或更长的时间。