药物相关急性间质性肾炎

药物相关急性间质性肾炎务实求真概述肾间质（renalinterstitium）：是位于肾单位及集合管之间的结缔组织，由间质细胞、网状纤维、少量弹力纤维、成纤维细胞和巨噬细胞等组成。急性间质性肾炎（acuteinterstitialnephritisAIN）又称为急性肾小管间质肾炎（ATIN）是一组由多种病因导致短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。也是急性肾功能衰竭重要原因之一。务实求真70%15%10%5%病因药物过敏性感染相关性自身免疫性疾病特发性及其他务实求真流行病学AIN的发病率在肾活检中占2%-3%；在所有以ARF起病的患者中AIN占29.5%，AIN多见于老年人，有研究显示AIN是老年人急性肾功能衰竭最主要原因，占39%，AIN在60-70年代以前多由磺胺和青霉素引起，60-70年代以后多由半合成青霉素引起，80-90年代末引起本病的药物种类越来越多，且多为混合用药引起，近年来，由中药引起的AIN的报道日益增多。务实求真常见药物务实求真发病机制细胞免疫和体液免疫均参与AIN的发病过程。AIN活检病理显示肾间质浸润细胞多为T细胞，在药物性AIN肾间质中尤以CD4+细胞显著增加，说明细胞免疫起主要作用；少数药物如新青霉素Ⅰ导致的AIN患者血液中检测到抗TBM抗体，表明体液免疫抗体介导的免疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎性细胞的浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫反应，使细胞因子和各种炎症介质释放和激活，导致间质炎症反应进一步加剧和进展，出现肾间质成纤维细胞及细胞外基质增生，引起肾纤维化和肾功能衰竭。务实求真抗原务实求真病理病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸性细胞及中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周围可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾小管彼此分离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落，甚至肾小管坏死、TBM破裂。肾小球多正常或有轻度系膜增生。务实求真临床表现①全身过敏表现：常见药物热、药疹及外周血嗜酸性粒细胞增多。发热在甲氧西林相关AIN患者达80%以上，其他药物性AIN发热相对少见；皮疹可为多形性红色痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴结肿大及嗜酸性粒细胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相关的AIN较少出现上述超敏反应表现。出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征的AIN患者不到30%。表明药物性AIN临床表现的多样性和复杂性。务实求真②尿检异常：多为少量蛋白尿（1g/24h），唯有NSAIDs及氨苄西林过敏所致的AIN可见大量蛋白尿；约75%可见镜下血尿，有报道肉眼血尿可达44%；75%尿沉渣示白细胞增多，甚至出现无菌性脓尿，白细胞管型常见；经尿沉渣染色尿中嗜酸性粒细胞比例增多。务实求真③肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少有高血压和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病的鉴别中十分重要。④肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现为肾小管损伤和肾小球滤过率下降、Scr、BUN升高。20-50%患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年患者和病情严重者可出现少尿性ARF。务实求真诊断典型病例：①近期用药史；②全身过敏表现；③尿检异常；④肾小管功能损害及肾小球滤过率降低；凡具备以上4条或①②加后2条中任何1条者，即可临床诊断本病。但是对于非典型病例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠肾穿刺组织病理检查确诊。务实求真鉴别诊断①急性肾小管坏死：尤其与非少尿型急性肾小管坏死不易鉴别，常都有特殊用药史，注意有无过敏表现，血中IgE升高、尿中嗜酸性粒细胞增多、贫血和肾性糖尿等现象。严重少尿或无尿、尿中有脱落肾小管上皮细胞有利于肾小管坏死的诊断。②急进性肾小球肾炎：病情发展急骤，临床表现为急进性肾炎综合征，尿蛋白量较多，血尿突出，部分情况下还可检出特异的疾病相关抗体（如ANA、ANCA和抗GBM抗体等），如病情复杂仍需行肾活检病理检查进行鉴别。务实求真治疗（1）病因治疗：①去除病因：立即停用相关药物；②糖皮质激素（简称激素）治疗：一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和减轻肾脏结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常用泼尼松30～40mg/d，病情好转后可逐渐减量，共服2～3个月。重症患者可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲击治疗2-4天后，以泼尼松口服维持。激素适用于青霉素、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性AIN；有报道称激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引起的AIN常无明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激素无效。因此，一旦获得药物性AIN的诊断激素治疗均应作为病因治疗予以重视，尤其对于过敏性AIN及起病时即依赖血液透析的重症患者，均应及时积极应用激素治疗。务实求真③急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类药物。糖皮质激素治疗无效，或肾功能进行性恶化，肾组织无或仅有轻度纤维化，可以考虑加用细胞毒类药物。常用：CTX1～2mg/（kg.d）治疗6周肾功能无改善则应停用。务实求真（2）支持治疗：①一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持容量平衡；积极纠正水电解质、酸碱失衡；加强营养支持；预防和治疗感染。②血液透析治疗：有效的血液透析治疗，为营养支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能、积极治疗原发病争取时间。因此强调血液净化应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官功能障碍及少尿型ARF患者，血透治疗更应尽早进行，不应等到检验指标达到尿毒症水平才作透析。务实求真预后药物所致AIN的患者，多数预后良好。不同药物引起的AIN预后不完全一样，甲氧西林导致的AIN的肾功能损害90%可恢复。造成药物性AIN预后差的因素，有以下几点：①既往有慢性肾脏病的患者；②起病年龄大，尤其伴有高血压、糖尿病患者；③肾小管上皮细胞损害严重者；④肾间质细胞呈弥漫浸润及间质纤维化患者；⑤肾功能衰竭持续时间长者。上述情况可遗留不同程度的肾功能损害。务实求真谢谢大家!