心包填塞

A1心包填塞A2心包积液与心包填塞正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml不会引起血液动力学改变。当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。A3心包填塞急性心包填塞：多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。A4可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入A5心包填塞病因一、冠脉介入诊疗（发生率0.1～3％）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。3、手术因素：高的球囊支架比率（1.2）、高压扩张、指引导丝远端穿出4、器械因素：主动支撑Guiding、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。A6冠脉损伤分类（Ellis）Ⅰ型：造影剂显示血管壁凸起，但没有外溢；Ⅱ型：造影剂使心包或心肌染色，但没有向血管外喷射；Ⅲ型：管壁破口≥1mm，有造影剂喷射。A7冠脉损伤处的处理Ⅰ型：1、密切观察15～30分钟；2、血管壁的凸起没有变大或变小，没有进一步的活动；3、鱼精蛋白(每100u肝素对1mg），使ACT150。当结合的Ⅱb/Ⅲa受体下降至50%时，血小板的止血功能开始恢复。A8冠脉损伤处的处理Ⅱ型：1、灌注球囊导管的封堵（2～6atm，10～45min）2、即刻UCG检查3、逆转抗凝：鱼精蛋白已用过阿昔单抗的要予以输血小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3支架。5、止血失败，准备心外科手术。A9冠脉损伤处的处理Ⅲ型：1、球囊充盈5~10分钟，来赢得准备灌注球囊和心包穿刺的时间。2、必须完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻击性”治疗：扩容、儿茶酚胺、心包穿刺。4、立即逆转抗凝：鱼精蛋白（ACT200s）予阿昔单抗治疗的要予以输血小板5、止血失败，准备心外科手术。A10心包填塞病因二、心内电生理与射频消融1、发生率1～3％2、抗凝治疗中穿刺间隔、导管操作、放电3、一般由冠状静脉窦穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺静脉破裂所致4、房颤常见部位：左心耳、左房顶、梗死灶A11心包填塞病因三、先心封堵1、导管输送粗暴2、封堵器尺寸过大，张力过大，磨损。A12心包填塞病因四、瓣膜成形（发生率0.2～5.6％）1、房间隔穿刺时，如选择穿刺点位置不当，导致穿破心房壁、主动脉根部、上、下腔静脉、冠状静脉窦、肺静脉。2、导管输送粗暴。A13心包填塞病因四、起搏器植入1、电极穿破心房壁、冠状静脉窦、心室壁。2、主动电极使用。3、合并心梗。4、扩张型心肌病。5、拔除电极。A14A15心包填塞病理生理心包积液引起心包内压力升高的程度决定于：①积液的绝对量。②积液的增加速度。③心包本身的物理特性。如果液体的增加速度缓慢，心包被动扩张，心包腔内的液体可达2升而无明显的压力升高。然而，如果液体量快速增加，即使不超过150～200ml，也可引起腔内压力明显升高。在心包纤维化或肿瘤浸润引起心包过度僵硬的情况下，少量液体积聚也可使腔内压力快速增加。A16急性介入血性心包填塞特点一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150～200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。A17A18心脏功能受损心包积液↑心包腔压力↑心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓，冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓A19心包填塞临床表现1、焦虑、烦躁2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快4、晕厥，头昏，冷汗5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现。A20心包填塞临床表现6、低血压、面色苍白、皮肤湿冷。7、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。8、颈静脉怒张。9、心音遥远、心界扩大。A21关于Beck氏征问题急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。A22A23心包填塞临床表现10、X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量250ml时，心影呈烧瓶形。11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。12、超声心动图检查可见心包积液。A24心包填塞预后1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命的。2、然而，这种情况如果被及时处理的话，结果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反复出现的。A25心包填塞治疗1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从而降低心脏负荷。5、避免做机械通气和使用β阻滞剂。6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。A26心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。8、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。A27心包穿刺术1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4％，而并发症率为17％A28心包穿刺术（剑突下）1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对于心包穿是安全的。2、16号或18号标准针头，在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°~45°角，朝左肩方向进入心包腔后下部。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4％，而并发症率为17％A29心包穿刺术A30心包穿刺术（心尖部）在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。A31心包穿刺术A32心包穿刺术（超声指引）超声指引下的心包穿刺术：1、左侧肋间隙进针2、穿刺点定位3、测量从皮肤到心包腔的距离4、调整探头角度5、避开肋骨下缘A33心包穿刺术缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。A34心包穿刺并发症1．肺损伤、肝损伤：最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。A35心包穿刺注意事项1．严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。A36心包穿刺注意事项5．引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7．取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8．为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。A37总结诊断线索：血压随体位改变而有波动首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。