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六安市疫情防控健康登记“一人一档”表姓名性别年龄照片身份证号籍贯现工作单位及职务联系方式现居住地址（街道、社区、小区）14天以来是否有离开六安经历离开六安日期前往地点（省、市、县、乡镇、村社区）停留天数返回六安日期返程停留地点往返所乘交通工具去程车次/航班/车牌号等返程车次/航班/车牌号等同行人数同行人员姓名途径湖北城市停留时长外地返回后是否采取隔离观察措施隔离观察起止日期目前是否有发烧/咳嗽/胸闷等不适症状审核人（签字）审核意见（是否同意上岗）年月日
