糖尿病

目录糖尿病的挑战和流行病学定义、分型、病因和发病机制临床表现和并发症诊断、鉴别诊断和实验室检查治疗治疗-原则早期—减少或延缓并发症长期—终身性疾病正规—综合性措施个体化积极—以HbA1c达标为驱动力理性—针对病因和病生改变治疗-目标近期目标—纠正代谢紊乱—防止出现急性并发症远期目标—预防慢性并发症—提高患者的生活质量，延长寿命—保障儿童的正常生长发育中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150对现代医学的反省医学不只是科学,更是人学应建立以患者生活为中心的治疗目标医疗权是基本人权医疗公正是社会公正的重要方面医学应该回归人本身：病人不是病，而是人。标题：2型糖尿病的高血糖管理：以患者为中心的模式InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2012年ADA&EASD立场声明血糖控制目标：一般为7%，需个体化制定HbA1c7.0%(平均血糖150-160mg/dl[8.3-8.9mmol/l])餐前血糖130mg/dl(7.2mmol/l)餐后血糖180mg/dl(10.0mmol/l)个体化的控制目标非常重要:更严格的血糖控制(6.0%-6.5%)–更年轻,更健康的患者更宽松的血糖控制(7.5%-8.0%+)–老年,伴发疾病较多,容易发生低血糖等患者避免低血糖的发生InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2012年ADA/EASD共识：综合考虑患者状况确定患者血糖控制目标患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良事件的潜在风险糖尿病病程预期寿命重要的合并症确诊的血管并发症资源及支持系统较严格较宽松积极性高，依从性高，自我管理能力强积极性差，依从性差，自我管理能力差低高新诊断长无无充分病程长短严重严重受限少/轻少/轻既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.治疗未能达标不应视为治疗失败控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险糖尿病治疗需要综合控制策略2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现高血压、血脂异常、肥胖症并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1非空腹4.4-8.0HbA1c（%）＜6.5血压（mmHg）＜130/80TC(mnol/L)＜4.5LDL-C（mmol/L）＜2.5HDL-C（mmol/L）＞1.0TG（mmol/L）＜1.5尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）＜2.5（男）＜3.5（女）尿白蛋白排泄率＜20g/min（30mg/24h）主动有氧活动（分钟/周）150代谢控制目标（中国2型糖尿病防治疗指南）中国指南也指出HbA1c控制目标应个体化中国2型糖尿病防治指南2010年版.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011;27:371-374糖尿病健康教育重要的基础治疗对象：患者及家属内容：糖尿病知识和自我保健技能争取患者的长期配合医学营养治疗（MNT）糖尿病治疗的另一项基础措施降低基础血糖水平，减少血糖波动减少降糖药物的用量目标：控制血糖+控制体重（使体重逐渐恢复到理想体重的±5%）糖尿病饮食治疗—每日总热量原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量[理想体重（kg）=身高（cm）-105]热量标准：根据不同的体力劳动强度：休息轻体力中度体力重体力热量（kCal/kg.d-1）25~3030~3535~40＞40儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者↑肥胖者↓每日总热量：理想体重×相应劳动强度每公斤体重的热量糖尿病饮食治疗—营养物质含量碳水化合物占饮食总热量50～60%蛋白质＜总热量的15%成人：0.8～1.2g/Kg.d-1儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴消耗性疾病：1.5～2.0g/Kg.d-1伴糖尿病肾病而肾功能正常：0.8g/Kg.d-1伴糖尿病肾病而尿素氮升高者：0.6g/Kg.d-1脂肪约占30%饱和、单不饱和和多不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇的摄入量宜在300mg以下糖尿病饮食治疗—合理分配确定总热量和糖类、蛋白质和脂肪的组成每克糖类、蛋白质产热4kcal（16.7kJ）每克脂肪产热9kcal（37.7kJ）将热量换成食品，制定食谱，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配糖尿病饮食的计算实例刘某，男，50岁，文职人员，平时不爱运动。患2型糖尿病1年，无糖尿病慢性并发症及其他合并症。身高170cm，体重78kg。请为计算糖尿病饮食。计算理想体重：170-105=65（kg）确定热量标准：25-30Kcal/kgd-1（轻体力、要减体重）计算每天所需总热量：65×28=1820Kcal其中碳水化合物占的热量：1820×60%=1092Kcal其中碳水化合物需供给的量：1092/4=273（g）其中脂肪占的热量：1820×30%=546Kcal其中脂肪需供给的量：546/9=61（g）蛋白质占的热量：1820-1092-546=182（Kcal）蛋白质需供给的量：182/4=46(g）糖尿病饮食的计算实例糖尿病饮食处方：糖尿病饮食：总热量1820Kcal，其中碳水化合物273（g），脂肪61（g），蛋白质46（g），按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配最后由营养师根据患者的饮食习惯，换算成食谱糖尿病饮食治疗—食物的选择提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、含糖饮料）血糖控制较好时，可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果低盐饮食（＜6g/日），限制饮酒体育锻炼减轻体重改善胰岛素敏感性循序渐进，长期坚持注意血糖波动和潜在风险严重并发症者不适宜运动病情监测自我监测血糖（SMBG）HbA1c（3个月）血脂、血压并发症检查（心、肾、神经、眼底，1～2次/y）降糖药物治疗口服降糖药物磺脲类降糖药物非磺酰脲类胰岛素促分泌剂双胍类降糖药物a-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物DPPIV抑制剂(LAF237)-肠促胰岛素分泌剂中药GLP-1类似物或受体激动剂-肠促胰岛素分泌剂胰岛素和胰岛素类似物胰岛素促泌剂（降血糖药物）非胰岛素促泌剂（抗高血糖药物）糖尿病的口服药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药双胍类降糖药物禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2常用剂型剂量磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药磺脲类降糖药物有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用磺脲类降糖药物的剂型剂量TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险禁忌症心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(达峰时间)3~7常用剂型剂量未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(m