退变性成人脊柱侧凸ppt参考课件

成人脊柱侧凸定义成人脊柱侧凸(adultscoliosis。AS)是指•骨骼发育成熟(年龄20岁)•在冠状面上存在Cobb角10°的脊柱侧凸•发病率为1％--12％分类及特点•特发性成人脊柱侧凸畸形发生于骨骺发育成熟之前，并在发育成熟后持续存在、进一步加重•退变性成人脊柱侧凸成年后由于脊柱结构、尤其是椎间盘和关节突关节退变导致的脊柱侧凸分类及特点特发性成人脊柱侧凸•女性多见•多见于20-40岁的成人脊柱侧凸患者•胸主弯类型为主•病理改变以凹侧关节突关节为主,顶椎区凸侧的椎间盘退变多不明显•腰椎侧凸累及多个椎体,且呈规则性改变•椎管狭窄发生率低,神经压迫症状并不多见•腰痛多为机械性疼痛，主要在主弯凸侧分类及特点退变性脊柱侧凸•与椎间盘和关节突退变关系密切•腰弯或胸腰弯常见。•Cobb角较小•常有明显的椎体侧方滑移、旋转半脱位以及矢状面滑脱•凸侧与凹侧均可出现顽固性腰背痛•椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄•椎管狭窄多见于主弯，且不限于凸侧或凹侧，常两侧同时存在重点介绍退变性成人脊柱侧凸发病率•60名社区志愿者•50-84岁•随访12年，22名出现脊柱侧凸，发病率37%•预测因素单侧椎间盘高度降低大于20%单侧有大于5mm的骨赘KobayashiT,AtsutaY,TakemitsuM,etal.Aprospectivestudyofdenovoscoliosisinacommunitybasedcohort.Spine.2006;31(2):178-82.发病率•纳入标准：没有侧凸史•大于60岁，平均年龄70.5岁•68%存在脊柱侧凸（Cobb角大于10°）SchwabF,DubeyA,GamezL,etal.Adultscoliosis:prevalence,SF-36,andnutritionalparametersinanelderlyvolunteerpopulation.Spine2005;30(9):1082-5.病理改变•椎间盘退变•关节突关节退变•椎管狭窄•骨质疏松•腰椎前凸减小•节段性不稳（包括旋转不稳定）临床表现腰背痛•最常见主诉（约占85%）•侧凸区域的腰背痛相关因素椎间盘退变小关节关节病脊柱不稳•广泛性腰背痛相关因素冠状面和矢状面的失平衡造成的肌肉疲劳临床表现间歇性跛行•脊柱椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄•椎体的旋转性半脱位•动态性病理改变，MRI可正常临床表现根性症状•L3、L4神经根凹侧椎间孔/椎间孔外狭窄•L5、S1神经根凸侧侧隐窝狭窄Liuetal.Characteristicsofnerverootcompressioncausedbydegenerativelumbarspinalstenosiswithscoliosis.SpineJ.2003;3(6):524-9.畸形进展•力学因素脊柱侧凸导致顶椎区的生物力学环境改变,形成恶性循环•代谢与内分泌因素激素水平改变导致肌肉韧带松弛妊娠期患者侧凸进展加速妇女进入绝经期后发生骨质疏松，侧凸进展也加快畸形进展•胸弯大于50°每年平均进展29.4°•50-75°胸腰弯每年平均进展22.3°•腰弯进展多见，尤其L5椎体受累，顶椎旋转大于33%•L3/4侧向滑移预示侧凸进展和失代偿畸形进展小角度退变性侧凸畸形进展•24例平均68.2岁,侧凸小于30°,平均14°•随访最长14.3年,每年平均进展2°•大于69岁每年进展2.5°,小于69岁每年进展1.5°•右侧凸每年进展1°,左侧凸每年进展3°•女性、大于69岁、椎体侧移大于5mm、凸向左侧容易进展ChinKR,FureyC,BohlmanHH.Riskofprogressionindenovolow-magnitudedegenerativelumbarcurves:naturalhistoryandliteraturereview.AmJOrthop(BelleMeadNJ).2009Aug;38(8):404-9.治疗—非手术治疗非手术治疗•躯干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘绳肌柔韧性的锻炼•理疗、水疗、抗炎和疼痛介入疗法治疗—非手术治疗•支具治疗：临时缓解疼痛•理疗、牵引、运动：有一定疗效•推拿：部分缓解疼痛•封闭：有一定疗效Everett&Patel.Asystematicliteraturereviewofnonsurgicaltreatmentinadultscoliosis.Spine.2007;32:S130-4.治疗—手术治疗适应症•腰背痛保守治疗无效•进行性的下肢疼痛或神经损害症状•脊柱失平衡导致肌肉疲劳•畸形进展•畸形造成肺功能进行性损害•重度脊柱畸形治疗—手术治疗目标•缓解疼痛•阻止畸形进展•改善神经损害症状•稳定畸形治疗—手术治疗手术方法•单纯减压•减压加后路内固定融合•减压加前后路内固定融合治疗—手术治疗手术方法选择相关问题•单纯减压和局部融合的意义•前后联合入路是否需要•融合节段选择治疗—手术治疗•一般不主张单纯微创减压•保留棘突半椎板减压仅适用于Cobb角小于10°，无侧方滑移和矢状面不稳•凹侧侧隐窝或椎间孔减压:不彻底/造成医源性不稳治疗—手术治疗•争议治疗—手术治疗•L5-S1：融合VS不融合Swamyetal.TheSelectionofL5VersusS1inLongFusionsforAdultIdiopathicScoliosis.NeurosurgClinNAm18(2007):281–288治疗—手术治疗•L5-S1：融合VS不融合治疗—手术治疗•L5-S1：融合VS不融合治疗—手术治疗融合到多高？--上端椎的选择•一般融合至稳定椎/中立椎•避免融合至的节段后柱缺失节段间有滑移节段间有旋转交界性后凸冠状面或矢状面畸形的顶点Shufflebargeretal.Debate:DeterminingtheUpperInstrumentedVertebraintheManagementofAdultDegenerativeScoliosis.Spine2006:S185–S194。治疗—手术治疗前方融合•长节段固定融合至腰骶部位•大的冠状面的畸形：大于60°的结构性侧凸大于5cm的失代偿•辅助改善矢状面的曲度MokJM,HuSS.SurgicalStrategiesandChoosingLevelsforSpinalDeformity:HowHigh,HowLow,FrontandBack.NeurosurgClinNAm18(2007)329–337.病例介绍一般状况•性别：女•年龄：57岁•一般情况可，无特殊既往史病史•主诉：腰椎侧后凸8年，加重伴腰痛一年余•当地医院行口服药物治疗，无支具或手术治疗体格检查•感觉和肌力的改变：双下肢感觉肌力正常•病理反射：阴性•JOA等评分情况：24分腰痛明显，步行数百米即腰痛难耐•其他：深浅反射正常54°42°L3T632°45°T5影像学检查1X-ray42°54°45°32°影像学检查1X-ray41°5°影像学检查3CT影像学检查2CT影像学检查3MRI讨论•诊断:A.特发性脊柱侧凸B.先天性脊柱侧后凸C.退行性脊柱侧后凸D.神经肌肉型脊柱侧后凸•选择何种手术入路:A.经腹前路B.单纯后路C.前后路联合•选择何种截骨方式:A.SPOB.PSOC.VCRD.VCD近端融合至:A.T12B.L1C.T6远端融合至:A.L4B.L5C.S1D.其他讨论讨论•诊断：退变性脊柱侧后凸•手术：单纯后路T6-S1多阶段SPO截骨融合术后诊断和影像学•诊断•X-ray•CT•MRI