腹腔镜技术培训的方法

腹腔镜技术培训的方法（一）模拟训练箱操作技巧培训通过训练帮助腹腔镜手术的初学者开始适应从直视下的立体视觉过渡到监控器的平面视觉，进行定向和协调的适应，以及熟悉各种器械操作技巧。腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和动作协调上的差别。初学者必须通过训练才能适应这种变化。直视手术的便利条件之一是术者双眼形成的立体视觉在观察物体和手术野时，因视角不同，能区别远近和相互间的λ置，进行精确的手法操作。通过腹腔镜、摄像和电视监视系统所获得的影像，相当于单眼视觉所见，缺乏立体感，因而判断远近距离时易产生误差。至于窥镜形成的鱼眼效应（腹腔镜在稍微偏转时，同一物体在电视屏幕上即呈现不同的几何图形）则更须术者逐渐适应。因此在训练中，要学会把握影像中各物体的大小，结合原实体的大小去估计它们与腹腔镜接物镜镜面间的距离，进行器械操作。术者和助手要有意识的强化平面视觉感，以手术部位脏器和器械经光镜透视后的形状和大小，影像光线的强弱判断器械与脏器的确切位置，进行操作。正常的定向和协调能力是手术操作成功的必要条件。术者根据视觉和定向所获取的信息确定目标方位和距离，运动系统协调动作进行操作。这在日常生活和直视手术中已经形成完整的反射，习以为常。在内窥镜操作，例如膀胱镜输尿管插管，由于窥镜的方向与操作的方向保持一致，术者的定向方向和运动协调上也易于适应。但在电视腹腔镜手术时，以往经历形成的定向与协调往往导致错误动作。例如术者站于仰卧病人的左侧，而电视屏幕置于病人脚端，此时如电视影像显示精囊的位置，术者会习惯地将器械伸向电视屏的方向，并误认为这是在接近精囊，而实际上应将器械伸向深面才能到达精囊。这是过去直视手术和窥镜内操作形成的定向反射，在电视腹腔镜手术时就不适合，术者在观察电视影像时要有意识的确定手中掌握的器械与病人腹内有关脏器的相对位置，作适当的进、退、旋转或倾斜等动作，并掌握幅度，方能在手术部位进行确切的钳、夹、牵拉、电切、施夹、打结等处理。术者和助手要根据各自的位置，从同一电视影像上确定自己所持器械的方位，方能配合操作。腹腔镜的位置应尽可能少变动，稍加转动就可能使影像旋转，甚至颠倒，使定向和协调增加难度。在训练箱或氧气袋中多次练习，互相配合，能使定向和协调能力更好的适应新情况，缩短手术时间，减少创伤。1、眼-手配合训练在训练箱内的底板上放置一张画有16个字母和数字的图纸以及相应字母和数字的16个小纸板。学员眼睛注视监视器屏幕，听指令，分别用右手、左手持抓钳指向相应的方位；并分别用左手和右手随意调换各个小纸板的位置。抓豆训练在训练箱底板上放置一小撮黄豆和一个窄口瓶，分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入窄口瓶内。可以调整黄豆与窄口瓶的相对位置，进一步训练准确的定位技能。2、双手配合训练（递线训练）在训练箱底板上放置一条约50cm的缝线，双手持抓钳，由一手持钳抓住缝线的一端，递给另一只抓钳，从缝线的一端逐渐递至末端。3、手术基本操作训练1）剪纸训练在训练箱底板上放置一张方形的纸片，按照预先画好的简单图形，左手持抓钳，右手持剪刀进行的裁剪。2）钳夹训练腹腔镜手术中将会经常应用钛夹、银夹来钳夹组织或止血之用，通过暗箱内训练钳夹器的使用。3）缝合打结训练将一块中央椭圆形空心的长方形胶片放置在训练箱底板，进行简单对合缝合，并打结。打结时，要求另一学员充当助手角色，协助固定线结以及剪除线β。简单对合缝合熟练掌握之后，可以进一步学习连续缝合，同样需要助手的配合。除用胶片、纱布进行训练外，还可选用离体的动物器官，如肠管、血管等进行训练。（二）动物实验训练在训练箱掌握了各种腹腔镜手术基本操作技能之后，可以进行动物手术实验，主要目的是熟悉气腹的建立、组织的分离、显¶、结扎、缝合、止血等基本技巧；熟悉各种特殊器械的在活体上的使用方法，以及各种脏器的活体手术；进一步加强手术者与助手的操作配合。一般选用较大型的动物如猪或狗。先进行腹腔注射麻醉，然后备皮、建立静脉通道并由麻醉师给予气管插管吸入麻醉，之后体λ固定。通常采取仰卧体位。分别练习穿刺法以及切开法建立气腹。气腹形成后，首先是腹腔脏器、方位辨认的训练。在监视器上确认腹腔镜下各个内脏器官的位置，是实施手术的一个重要步骤。这对于已经熟练掌握了解剖学知识和外科常规手术的医师来讲并不困难，但通过电视监视系统所获得的影像，相当于单眼视觉所见，缺乏立体感，因而判断远近距离时易产生误差，这在实践中仍然需要一定的适应训练。在整个腹腔镜手术过程中，持镜助手保证手术视野方向正确是至关重要的，否则将会导致手术者错误的判断。接下来练习在腹腔镜的指引协助下穿刺其他套管。根据需要练习腹腔镜下输尿管切开缝合术、腹腔镜下肾脏切除术、腹腔镜下膀胱部分切除术。止血技术是应作为训练的重点，在手术的最后阶段，可有意损伤血管，练习各种止血方法。（三）临床学习通过了以上模拟训练箱以及动物实验的培训后，受训者基本熟悉了腹腔镜手术的各种器械，掌握了腹腔镜手术的基本操作技能。接下来要进入的是临床学习阶段。受训者将安排参观各种泌尿系统腹腔镜手术，熟知常见的泌尿系统腹腔镜手术的特殊体位、入·等等。然后是上台为有经验的腹腔镜手术医师持镜，逐渐过渡到能够顺利地配合手术，并开始在上级医师指导下完成相对较为简单的腹腔镜手术，比如腹腔镜下精索静脉结扎术等。