桃核承气汤

LOGO伤寒论教研室方剑锋《伤寒学》太阳蓄血证LOGO太阳蓄血证目的要求:掌握桃核承气汤证、抵当汤证•伤寒发病过程中外邪乘袭于血分的特殊证候，以血行障碍及一定的精神神志改变症状为主证。•蓄血证见于《伤寒论》太阳篇及阳明篇，故有太阳蓄血与阳明蓄血之称。LOGO太阳蓄血证条文中涉及精神、神志改变症状的方证：LOGO太阳蓄血证烦、躁、烦躁：•大青龙汤证、栀子豉汤类证、白虎加人参汤证•桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、小建中汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、甘草干姜证、芍药甘草汤证、五苓散证惊狂：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证LOGO太阳蓄血证-桃核承气汤证[原文]*:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)LOGO太阳蓄血证-桃核承气汤证病因病机：•太阳病病邪化热入里，与瘀血互结与下焦病位：回肠、膀胱、血室、下焦LOGO太阳蓄血证-桃核承气汤证证候：•其人如狂——瘀热扰心•少腹急结——瘀血结于下焦治则：有表证者，应先解除表邪；无表证，或表已解，当活血化瘀，通下瘀热。LOGO太阳蓄血证-桃核承气汤证《温病条辨》化裁本方为桃仁承气汤，桃核承气汤去温热之桂枝，加凉血活血之当归、赤芍、丹皮而成。“少腹坚满，小便自利。夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”（下焦篇21）。LOGO太阳蓄血证-桃核承气汤证《医方考》言:“桃仁，润物也，能泽肠而滑血；大黄，行药也，能推陈而致新；芒消，咸物也，能软坚而润燥；甘草，平剂也，能调胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滞。”LOGO病案一李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。LOGO病案一该病例所述辨证要点。患者为何出现精神异常表现？本病的治疗及方药？LOGO病案一内经》云“血在上善忘，血在下如狂”，此症即《伤寒论》热结膀恍，其人如狂也，当用桃核承气汤。即疏方授之，一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、桅、生地调理而安。LOGO病案二齐某，男，42岁。患者于1983年11月19日确诊为流行性出血热(发热期，中型)入院。症见恶寒发热，微汗出，头痛，目眶痛，腰痛，肢节烦痛，恶心，呕吐，口苦咽干，喜凉饮，小便自利。皮肤见瘀点，少腹痛，舌红苔黄，脉浮滑。LOGO病案二请结合原文106条谈谈该病案的辨证要点。该病案出现“脉浮”应如何解释？本病的治疗及方药？LOGO病案二遂投桃核承气汤1剂。桃仁桂枝各20g大黄30g芒硝10g炙甘草15g服药后，血压遂即下降(74/60mmHg)，体温上升(39.0℃)，心率加快，(136次/分)，神情烦躁，一般状态恶化，但四肢尚温，舌淡红。LOGO病案二此为表邪未解，下之太早，引邪热入里，导致“少阴热化”，急投四逆散二剂，方用：枳实15g甘草白芍各30g柴胡25g。服后，症状迅速缓解。启示：LOGO病案二太阳蓄血证，当先解表，表证未罢，慎不可攻之，攻之则变症蜂起。这是一条重要教训，证实了《伤寒论》经典著作的科学性。误治后何以出现“少阴热化”？•太阳经别散布于心。LOGO太阳蓄血证-桃核承气汤证桃核承气汤证辨证要点：•腹部症状、神志改变病机要素：•瘀热互结于下焦治则：•表里缓急辨证LOGO病案视频陈某，女，83岁，2009年5月20日入院。主诉：反复腹痛伴全身乏力半月，加重4天。现病史：半月前患者出现反复发热伴全身乏力，腹部隐痛，住院治疗，诊断为2型糖尿病、肺部感染，治疗症状好转后要求出院。LOGO病案视频5月16日患者出现腹胀腹痛，大便难解，自服麻仁软胶囊后解少许大便。5月19日出现腹痛加重，恶心欲呕。5月20日进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物及少量痰涎，腹部X线示小肠郁张，无明显肠梗阻。收入院进一步治疗。LOGO病案视频入院症见：神清，精神疲倦，腹部隐痛不适，腹胀，全身乏力，纳差，时有胸闷心悸，无发热恶寒，小便失禁，大便2-3天一次，质硬，量少。既往史：高血压、2型糖尿病、冠心病病史10余年，反复泌尿系感染病史4年。LOGO病案视频体查：神清，HR:86次/分，房颤律。腹软，广泛压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。舌暗红苔黄腻，脉沉细。相关检查：血Rt示：wbc17.7×109/L，neu%:87%;生化8项示:K2.03mmol/L；Glu:10mmol/L，B-OHB0.1mmol/L,血气组合示轻度代谢性碱中毒;血、尿淀粉酶正常。LOGO病案视频入院后予以抗感染、降糖、营养支持等处理，中医治疗按照湿热内蕴辨证，方药以八正散加味。治疗后诸症未见明显改善，腹痛加重，夜间烦躁，手足逆冷。LOGO病案视频症状：面色晦暗，腹痛，有压痛，胸腹热，口干喜凉饮，欲掀衣揭被，烦躁不安，夜间较甚，手足冰冷，冷过肘膝。舌象：舌质嫩红，苔黄白而腻中间色黑。脉象：脉沉重按有力，趺阳脉左弦大，右细弱。LOGO病案视频腹痛腹痛拒按，局部硬，胸腹灼热，恶热，口干，欲凉饮烦躁心烦，时躁动不安而不自知，夜间尤甚，善忘厥逆手足冰冷，冷过肘膝关节，不喜衣被LOGO病案视频病案中的“烦躁”应如何辨证？LOGO病案视频太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。（38）发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（76）太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，外解也，但少腹急结者，宜桃核承气汤。（108条）LOGO病案视频火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）LOGO病案视频“腹痛”应如何辨证？LOGO病案视频不通则痛：•脾、肾阳虚，温煦失职，阴寒内盛--虚证、三阴证•热盛伤津，津伤化燥，燥实内结，腑气不通---实证、阳明腑实LOGO病案视频本案例特点：胸腹灼热，腹痛，脐周及少腹明显，按之痛甚，下腹及少腹部有硬结，口干，喜冷饮，平素大便干结，量少难解。LOGO病案视频诊断：•腹痛病阴阳两虚，瘀热腑实证治法：•通腑泻热祛瘀，温阳通阳益阴LOGO病案视频桃核承气汤---泻阳明胃肠燥热，并辛散血结薏苡附子败酱散---化瘀散结攻毒，温阳利水祛湿四逆散---通阳茯苓四逆汤---回阳益阴安神LOGO病案视频桃核承气汤---泻阳明胃肠燥热，并辛散血结薏苡附子败酱散---化瘀散结攻毒，温阳利水祛湿四逆散---通阳茯苓四逆汤---回阳益阴安神LOGO病案视频桃仁10g桂枝10g大黄10g炙甘草6g附子10g干姜10g炙甘草6g茯苓20g边条参10g（另炖）附子10g（先煎）柴胡10g白芍10g枳实10g薏苡仁30g败酱草30g日一剂，水煎服。LOGO病案视频桃核承气汤证辨证要点：•腹部症状、神志改变病机要素：•瘀热互结于下焦治则：•表里缓急辨证LOGO桃核承气汤--拓展临床运用“气阴两虚、瘀热互结”的病机特点，在运用桃核承气汤的基础上创制而成加味桃核承气汤，一系列的研究表明加味桃核承气汤具有降糖、调节血脂和改善胰岛素抵抗的综合效应。LOGO太阳蓄血证-抵当汤证[原文]*：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124）LOGO太阳蓄血证-抵当汤证主证——其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩），小便自利病机——血热瘀结于下焦治则——攻逐瘀热抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。LOGO太阳蓄血证-抵当汤证[原文]*：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)补述蓄血发黄，及蓄血的辨证要点。LOGO太阳蓄血证-抵当丸证[原文]：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药、宜抵当丸。（126）主证LOGO太阳蓄血证-抵当丸证病机：血结较深、病势较缓治法：破血逐瘀、丸剂缓攻与抵挡汤方药剂量与服法的区别？LOGO太阳蓄血证-汤证比较证名桃核承气汤证抵当汤证抵当丸证相同病机：邪热与瘀血互结下焦的蓄血证；病证：神志异常，少腹部症状，小便自利腹部少腹急结（纯自觉感）少腹硬满（兼他觉感）神志如狂发狂病情较为轻浅较为深重病深势缓治法活血化瘀，通下瘀热（表解乃可攻里）破血逐瘀（里证为急虽有表证亦应先攻其里）不可不攻，又不峻攻LOGO太阳蓄血证-思考题太阳蓄水证与蓄血证的鉴别。桂枝在五苓散与桃核承气汤中的功效有何不同？涉及“发黄”的条文有哪些？其病机各有何不同？LOGO谢谢！Thanks！