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第1页共18页附件河南省成品住宅工程质量分户验收规程DBJ41/T194-2018表式表1单位（子单位）成品住宅工程质量分户验收意见表表2成品住宅工程质量分户验收单户汇总表表3室内空间尺寸质量分户验收记录表表4楼地面、墙面及顶棚质量分户验收记录表表4－1室内楼地面质量分户验收记录表表4－2室内墙面质量分户验收记录表表4－3室内顶棚质量分户验收记录表表5门窗、护栏及扶手、套内楼梯质量分户验收记录表表5－1门窗质量分户验收记录表表5－2护栏及扶手、套内楼梯质量分户验收记录表表6室内给排水及供暖安装质量分户验收记录表表6－1室内给排水安装质量分户验收记录表表6－2室内供暖安装质量分户验收记录表表7室内电气安装质量分户验收记录表表8室内通风及空调安装质量分户验收记录表表9室内智能建筑安装质量分户验收记录表表10住宅部品安装质量分户验收记录表表11室内环境质量分户验收记录表第2页共18页表1单位（子单位）成品住宅工程质量分户验收意见表单位（子单位）工程名称建设单位施工单位监理单位总户数验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收情况依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》，由建设单位组织监理、施工单位成立的分户验收小组于年月日至年月日，对本成品住宅单位工程每一单户的室内空间尺寸，楼地面、墙面及顶棚质量，门窗、护栏及扶手、套内楼梯质量，室内给排水及供暖安装质量，室内电气安装质量，室内通风与空调安装质量，室内智能建筑安装质量，住宅部品安装质量，室内环境质量进行了工程质量分户验收工作。验收结论建设单位监理单位施工单位项目负责人：（公章）年月日总监理工程师：（公章）年月日项目负责人：（公章）年月日表2第3页共18页成品住宅工程质量分户验收单户汇总表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》序号验收内容验收结论1室内空间尺寸2楼地面、墙面及顶棚质量3门窗、护栏及扶手、套内楼梯质量4室内给排水及供暖安装质量5室内电气安装质量6室内通风与空调安装质量7室内智能建筑安装质量8住宅部品安装质量9室内环境质量综合验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第4页共18页表3室内空间尺寸质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》房间编号推算值（mm）实测值（mm）极差（mm）净高开间进深净高开间进深净高开间进深HWLH1偏差值H2偏差值H3偏差值H4偏差值H5偏差值偏差值偏差值W1偏差值W2偏差值L1偏差值L2偏差值HWL123456789附图验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第5页共18页表4-1室内楼地面质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录室内楼地面主控项目地砖、石材等面层结合5.1.1塑料块材观感质量5.1.2木竹等面层铺设5.1.3地毯铺设5.1.4有排水要求的楼地面5.1.5一般项目地砖、石材等面层观感质量5.1.6地砖、石材面层允许偏差5.1.7塑料块材的焊缝质量5.1.8木竹等面层允许偏差留缝5.1.9木、竹等面层观感质量5.1.10地毯观感质量5.1.11踢脚线安装质量5.1.12验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第6页共18页表4-2室内墙面质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录室内墙面主控项目墙面及外窗防水5.2.1涂饰面层黏结5.2.2裱糊面层粘贴5.2.3裱糊面层观感质量5.2.4墙砖、石材等墙面粘贴5.2.5装配式板面层安装5.2.6软包边框安装5.2.7软包面层安装5.2.8一般项目涂饰面层观感质量5.2.9裱糊面层观感质量5.2.10涂饰及裱糊墙面允许偏差5.2.11墙砖、石材等墙面观感质量5.2.12墙砖、石材等墙面允许偏差5.2.13装配式板面层观感质量5.2.14装配式板面层允许偏差5.2.15软包面层观感质量5.2.16软包面层允许偏差5.2.17验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第7页共18页表4-3室内顶棚质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录室内顶棚主控项目顶棚渗漏情况5.3.1涂饰面层黏结5.3.2吊顶安装5.3.3装配式(集成)吊顶安装5.3.4一般项目涂饰面层观感质量5.3.5灯具、风口等安装位置5.3.6顶棚线条观感质量5.3.7装配式(集成)吊顶观感质量5.3.8验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第8页共18页表5-1门窗质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录门窗主控项目门窗选型及安装6.1.1门窗配件选型及安装6.1.2外窗防护6.1.3凸窗防护6.1.4窗户安全玻璃标识6.1.5玻璃安装6.1.6门窗套安装6.1.7入户门选型及安装6.1.8一般项目门窗观感质量6.1.9门窗扇密封条6.1.10门窗框与墙体间填嵌及密封6.1.11门窗排水孔、滴水线设置及窗台排水坡度6.1.12门窗框安装允许偏差6.1.13玻璃安装观感质量6.1.14门窗套安装观感质量6.1.15验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第9页共18页表5-2护栏及扶手、套内楼梯质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录门窗主控项目护栏及扶手、套内楼梯选型及安装6.2.1阳台栏杆防护6.2.2阳台栏板或栏杆防护6.2.3护栏玻璃选型及安装6.2.4套内楼梯选型及防护6.2.5套内楼梯梯段、踏步尺寸6.2.6一般项目护栏和扶手观感质量6.2.7玻璃栏板观感质量6.2.8验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第10页共18页表6-1室内给排水质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录给水安装主控项目室内给水管道安装7.1.1冷、热水配水点设置7.1.2阀门安装7.1.3通水试探7.1.4一般项目阀件外观7.1.5套管设置7.1.6排水安装主控项目室内排水管道及管件安装7.2.1检查口、清扫口设置7.2.2阻火圈、防火套管设置7.2.3通气管设置7.2.4卫生器具安装主控项目卫生器具安装7.3.1卫生器具给水配件安装7.3.2卫生器具给水配件安装7.3.3卫生器具满水试验7.3.4地漏安装7.3.5卫生器具打胶质量7.3.6一般项目卫生器具支、托架安装7.3.7浴缸安装7.3.8验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第11页共18页表6-2室内供暖安装质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录门窗主控项目供暖管道及配件安装7.4.1散热器安装7.4.2分集水器安装7.4.3温控器安装7.4.4电辐射采暖配电7.4.5电辐射采暖接地7.4.6电辐射采暖局部等电位7.4.7一般项目散热器外观质量7.4.8验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第12页共18页表7室内电气安装质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录户内配电箱安装主控项目户内配电箱选型及安装8.1.1箱内保护元器件8.1.2户内配电箱内接线8.1.3一般项目户内配电箱外观及配线8.1.4照明灯具安装主控项目灯具选型及安装8.2.1I类灯具安装8.2.2高温灯具安装8.2.3灯具与其他设施距离8.2.4一般项目灯具外观质量8.2.5嵌入式灯具外观质量8.2.6开关、插座安装主控项目开关、插座选型及安装8.3.1插座接线8.3.2安全型插座8.3.3有淋浴设施的卫生间插座设置8.3.4照明开关安装质量8.3.5可燃材料上的开关、插座安装8.3.6一般项目开关、插座安装外观质量8.3.7开关安装位置8.3.8开关、插座安装高度允许偏差8.3.9局部等电位联结主控项目局部等电位箱安装8.4.1局部等电位连接8.4.2验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第13页共18页表8室内通风与空调安装质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录送排风系统安装主控项目厨卫间竖向排气道安装9.1.1新风系统安装9.1.2外墙预留孔洞9.1.3一般项目新风风口安装9.1.4空调系统安装主控项目空调内外机选型及安装9.2.1空调系统运行检查9.2.2一般项目空调风口安装9.2.3验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第14页共18页表9室内智能建筑安装质量质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录信息设施安装主控项目家居配线箱选型及安装10.1.1信息插座等选型及安装10.1.2一般项目家居配线箱外观质量10.1.3信息插座等外观质量10.1.4安全防范安装主控项目对讲系统室内机安装及运行10.2.1报警控制系统安装及运行10.2.2可燃气体泄漏报警探测器安装10.2.3一般项目安防设施外观质量10.2.4智能家居控制系统安装主控项目智能家居系统选型及安装10.3.1智能家居控制系统运行10.3.2一般项目智能家居控制器安装10.3.3验收结论建设单位监理单位施工单位专业技术人员：（章）年月日专业监理工程师：（章）年月日技术负责人（或验收人员）：（章）年月日XL2A0020NV.20.01第15页共18页表10住宅部品安装质量分户验收记录表工程名称房（户）号号楼单元楼户验收依据《河南省成品住宅工程质量分户验收规程》验收内容质量标准验收记录住宅部品安装质量主控项目橱柜、收纳柜选型及安装11.1.1柜门和抽屉的开关性能11.1.2厨房设备运行11.1.3淋浴间选型及安装11.1.4淋浴间通水检查11.1.5窗帘盒造型及安装11.1.6造型部品安装11.1.7晾晒架安装11.1.8一般项目橱柜、收纳柜与其他部位的交接、嵌合质量11.1.9橱柜、收纳柜外观质量11.1.10橱柜、收纳柜的对开门高低差11.1.11厨房设备外观质量11.1.12灶具安装11.1.13燃具管道连接11.1.14燃气具排气管安装11.1.15与厨房其它设备管线安装11.1.16淋浴间外观