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血管损伤刘玉坤，男，20岁。右大腿中段被自行车把撞伤13天，肿胀疼痛5天入院。病例一查体:右大腿明显肿胀，周径较对侧大13cm,皮肤发红，压痛明显，局部皮温较对侧高。足背动脉较对侧博动减弱，但皮肤温度无降低。患肢健肢田某，男，24岁，右上臂牵拉伤10天，右上肢感觉运动功能丧失。右侧尺桡动脉搏动消失，皮温较对侧明显降低。病例二如何判定有无血管损伤？是动脉损伤还是静脉损伤？是截肢还是保守？血管损伤如何处理？1761年Lambert报道第1例血管损伤。血管伤在战时及平时均较常见，两次世界大战中，四肢血管伤均占1%，美军在朝鲜战争中为2.4%，越南战争中为2.5%～3.2%，（下肢占56.8%,其中股浅动脉30.5%,腘动脉21.7%;上肢占34.2%,其中肱动脉28.5%,腋动脉5.9%。）中越边境自卫反击战中四肢血管伤占1.1%，近年来四肢血管伤有增加的趋势，约占创伤总数的3%。第一、二次世界大战中，四肢血管损伤采用以结扎为主的方法处理，截肢率高达49%，近30年来，治疗以修复为主，截肢率降至13.5%以下，休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管损伤的死亡率明显降低。血管损伤的原因一、开放性血管损伤（71.67％）1.锐器伤刀、玻璃等。特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损伤。2.火器伤特点：多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。3.爆炸伤特点：组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。4.碾压或撕脱伤特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。二、闭合性血管损伤（29.33％）1.钝性损伤锤击、碰撞、跌落。2.压迫损伤可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局可有：（1）侧支循环建立（2）血栓蔓延充足－－肢体不坏死不充足－－肢体部分坏死缺血性功能障碍血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的46.67%临床表现及体征大出血喷射性或搏动性出血休克四肢动脉损伤休克发生率为35%～38%搏动性血肿血管杂音肢体远端血供障碍损伤部位以远肢体皮肤苍白、发凉（用皮肤温度计测量，皮温较健侧低3-4℃以上）、脉搏减弱或消失（四肢主要动脉伤患者中约22.2%远端动脉搏动仍存在）、毛细血管充盈时间延长、疼痛、感觉障碍、运动障碍、远端无活动性出血。硬指标1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失;2.伤口有活动性出血;3.快速增大的血肿或搏动性血肿;4.肢体远端有缺血现象;5.扪及震颤或/和闻及杂音。诊断要点软指标1.临床表现不典型,包括小而稳定的非搏动性血肿;与血管解剖有关的神经损伤;2.难以解释的低血压;3.受伤当时曾有活动性出血;4.大血管邻近部位的穿透性损伤。辅助检查无创性检查：1.Doppler超声波检查2.B型超声波检查3.CTA4.MRA有创性检查：血管造影术1.B超检查优点1.不易触及远端动脉搏动时,它可了解肢体血管及末稍血管是否有血流,测量血流压力,判断肢体缺血程度。2.是无创伤检测缺点肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的血肿,也会影响信号的传递。2.超声多普勒动脉压测定及超声显像(ＤＳＧ)具有无创、快速、价廉等优点,对血管损伤诊断准确率达96%～98%,假阴性率为1%～3%。多普勒动脉压力指数(ＡＰＩ)测定,对判断有无肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。ＡＰＩ=受伤肢体远端血压/未受伤的对侧肢体同一部位血压。ＡＰＩ0.9,对动脉损伤判断的敏感性为95%,特异性为97%。多普勒可分为：数字型和模拟型1.数字型表现动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时波幅较对侧不明显。2.模拟型表现正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹风音。3.CTA：16/64层螺旋CT优点：无创与周围结构关系清鉴别软硬斑块立体感4.MRA优点：无创与周围结构关系清晰血管造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影剂逸出等血管损伤表现血管造影指征:①受伤肢体无缺血征象,但有“软指标”存在;②经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损伤,如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损伤和部位;③肢体创伤部位有神经损伤征象;④膝关节脱位,除非有“硬指标”存在,否则应常规血管造影,因合并血管损伤的机会较多(60%左右);⑤伴有恒定的血肿,且程度与骨关节、软组织损伤不符合,因广泛的骨和软组织损伤可产生类似血管损伤的“硬指标”;⑥患者原有慢性血管疾病,且已有肢体脉搏减弱或消失者;⑦疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时;⑧临床已确认有血管损伤,但术前选择血管重建的方式有困难时或不能确定损伤部位时(如多发性穿透伤等);⑨术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。血管损伤的类型1.血管痉挛2.血管挫伤3.血管受压4.部分断裂假性动脉瘤动静脉瘘部分断裂腘动脉枪伤假性动脉瘤合并动静脉瘘5.完全断裂血管损伤的治疗目的1及时止血，纠正休克，挽救生命2恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾3处理好骨、神经等合并伤，改善功能一、抢救休克1.肢体血管损伤大约有35%-38%的病例出现休克。2.在处理血管伤的过程中常有出血，应及时输血补液，恢复血容量和血压，纠正脱水和水电解质失调。在急救止血和纠正休克的同时，应迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。如疑胸、腹、颈根部以及股部有大血管损伤时，应及时送手术室，或在作动脉造影的同时，着手准备手术探查。血管损伤的处理二、急救止血(一)加压包扎法(二)指压法(三)适应证:股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。(四)(五)血管结扎法三、血管伤的清创术应争取6～8小时内尽快地做好清创术。对损伤的血管断端，如为火器伤，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。血管作清创时,应考虑以下问题①硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹(钳)好;②应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛;③损伤血管是修复还是结扎;④是血管重建还是截肢;⑤选择何种方法修复和重建血管。三、血管结扎适应症：①动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤,无法保留者;②动脉损伤伴有多处重要脏器伤,患者不能耐受血管修复手术者;③次要动脉伤,结扎后无不良后果,如颈外动脉、髂内动脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等;④主干动脉原则上不应结扎,如必须结扎也应在主要侧支循环平面以下。四、截肢指征1.超过8小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以远肢体的侧支循环。2.血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管移植和人造血管修复的。3.局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷冻伤者。4.长管状骨缺损大于5cm，伴严重血管损伤。5.血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。6.合并难以修复的重要周围神经损伤。肢体主要动脉结扎后的坏死率腋动脉43.2％肱深动脉以上56.0％肱深动脉以下25.0％桡动脉5.1％尺动脉1.5％尺动脉和桡动脉39.6％股深动脉以上81.1％股深动脉以下54.4％腘动脉72.5％胫前动脉8.5％胫后动脉13.6％胫前及胫后动脉69.2％四、简单骨折固定对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳时机。五、血管损伤的修复1.通常认为4～6h为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周围神经遭受永久性损伤的机会甚小；缺血长达8～12h，则血管重建的疗效锐减。故应力争于伤后8～12h内修复血管，恢复血流。具体修复时限应根据肢体损伤的严重程度，侧支循环的情况，环境温度，首次处理情况而定。2.动脉损伤的修复，不论完全、大部断裂，挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，对端吻合效果最好。3.缺损过大，不能对端吻合时，应采用自体静脉移植修复。4.四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。5.大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，应予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀。6.缺血时间大于6小时，应切开减张，以免肌肉坏死而最终导致截肢。7.在肘、腕、膝、踝等关节部位，如缺损不超过1-2cm，可屈曲关节直接缝合，如缺损较多，直接缝合，可立即出现牵张性血管狭窄。8.自然吻合，缝线对吻合口刺激出现血管痉挛，持续约4-6小时。9.血管短缩吻合后可出现牵张性狭窄、痉挛，持续约1-3周。（一）血管部分损伤缝合术侧壁修补术适用于血管未完全断裂，且裂口不大者血管损伤修复技术（二）血管对端吻合术适应症：血管离断或管壁严重挫伤或大部分管壁已撕裂无法作修补，经血管清创后，缺损不超过2cm，能直接拉拢缝合而无张力者。（三）补片移植术方法：采用自体血管壁或涤纶片，修整成缺损形状、大小的移植片直接缝补于缺损处。适应症：四肢主要血管壁撕裂，裂口边缘不整齐，直接修补缝合将会造成管腔狭窄，阻碍血流。血管结扎将会造成肢体缺血坏死者。补片采用连续缝合（四）自体静脉移植术可供移植的有大隐静脉口径4-6mm。可切取长度约50-60cm；头静脉口径约4mm，可切取长度40-50cm；颈内静脉口径约18mm，可切取8cm。（五）同种异体动静脉移植同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作为移植血管的供体，适用于5mm以下小动脉。（六）旁路移植血管大中动脉与人造血管旁路移植术a。先缝合吻合口下端b.c.连续缝合吻合口左侧d。缝合吻合口右侧e。未打结之前放出空气和血块abcde1.材料：1.天然真丝2.涤纶3.膨体聚四氟乙烯现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。2.适应症a.适于桥接较大口径的血管缺损，小于4mm的血管不采用，容易形成血栓。b.血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大出血。但关节附近不宜使用。（五）人造血管移植GORE-TEXINTERING内支撑环人造血管血管伤的术后处理一、患肢制动用外固定架、石膏托或管型石膏固定关节于半屈曲位４～５周，使缝合处没有张力。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，以免缝线崩开引起出血或假性动脉瘤等合并症。如使用管型石膏，应在石膏成型后即刻松解，以免肢体受压。二、抗感染使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好引流，密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染，早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血三、抗凝扩容血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗伤口，去除肝素及血块等。四、严密观察1.观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细血管充盈情况。2.如肢体远侧温度骤降3～4℃而肿胀不明显,多系动脉栓塞或局部血肿压迫，应立即手术探查。3.发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移植。4.如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。5.上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致五、体位保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低，如静脉回流不足，可稍抬高。六、继发性大出血出血原因:初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康组织覆盖、受引流物压迫坏死、或因对动脉伤漏诊和使用抗凝药物不当等。出血时间多在伤后7～14d处理:应注意预防，做好清创，充分引流，防止感染。清创时妥善处理血管，不可遗漏，伤肢要制动。对动脉伤形成血肿，将形成假性动脉瘤者，应卧床休息，注意观察。不使用全身抗凝药，对继发性出血应立即处理，清除血肿、止血，次要动脉宜结扎，重要动脉宜争取修复。伤七、筋膜间隙综合症为了预防血管损伤后肢体出现筋膜室综合征应及时切开减张，其指征为：1.血管损伤后肢体高度肿胀与疼痛2.筋膜室组织压力在4.0Kpa(30mmHg)以上3.血管损伤伴有软组织广泛损伤4.肢体肌肉被动牵拉痛5.若血管损伤超过6小时应在血管吻合后行筋膜室预防性切开八、肢体坏