羊水栓塞临床诊断与处理专家共识

仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产科羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（最新指南）产房董金梅仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心羊水栓塞羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）是产科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外文献，参考美国母胎医学会（SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM）“AFE指南”[1]等，根据我国的临床实践制定了本共识，旨在提高及规范AFE诊断和抢救治疗能力，以改善孕产妇和围产儿结局。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心AFE的流行病学及病理生理全球范围内AFE的发生率和死亡率存在很大的差异，根据现有的文献，AFE的发生率为（1.9～7.7）/10万[2-5]，死亡率为19%～86%[2-5]。近年来，由于各医学学科的发展及支持治疗能力的提高，AFE孕产妇的死亡率已有明显的下降。临床研究和动物实验的证据显示，在母体血循环中发现羊水的有形成分与AFE的发病并没有直接的联系[6-7]。AFE的发病机制尚不明确。通常认为，当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体将对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，当胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样”级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、DIC、多器官功能衰竭等一系列表现[2,8-9]；在这个过程中，补体系统的活化可能发挥着重要的作用[10]。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心临床表现AFE通常起病急骤。通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前2h及胎盘娩出后30min内[1-2]。有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时[11]。AFE的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心临床表现前驱症状（30%~40%）●憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒战、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态改变和濒死感[1-2]●胎心监护：减速、基线变异消失等。●严重胎儿心动过缓为AFE首发表现。呼吸循环功能衰竭●呼吸困难、口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部湿罗音。●心动过速、抽搐、意识丧失或昏迷、右心负荷增加等。●心室颤动、心脏骤停，于数分钟内猝死[13]。凝血功能障碍●DIC(发生率83%)[1-13]●胎儿娩出后无原因、即刻大量产后出血，且不凝血。●全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口、静脉穿刺点出血等DIC表现。急性肾功能衰竭、中枢神经系统功能损伤等多器官功能损害。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心诊断AFE---符合5个条件急性发生低血压或心脏骤停急性低氧血症:呼吸困难/紫绀/呼吸停止凝血功能障碍：实验室证据/临床表现症状发生在分娩/剖宫产术/刮宫术/产后短时间内（胎盘娩出后30min内）症状和体征不能用其他疾病来解释中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心诊断急性孕产妇心、肺功能衰竭低血压凝血功能障碍孕产妇出血前驱症状心律失常呼吸短促抽搐急性胎窘心脏骤停伴有一种或几种情况，可考虑为AFE中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心鉴别诊断AFE的诊断强调为细致、全面的排他性诊断。AFE需特别注意与严重产后出血引起的凝血功能异常相鉴别。一旦产后很快发生阴道流血且为不凝血，或大量阴道流血及与出血量不符的血压下降或氧饱和度下降，应立即进行凝血功能的相关检查，如出现急性凝血功能障碍，特别是有低纤维蛋白原血症时[4,8]，应高度怀疑AFE或者胎盘早剥。在分娩过程中或产后出现心肺、凝血功能异常等表现时，在保证基本的呼吸循环支持治疗的同时，充分结合病史、发病特征及凝血功能等辅助检查结果，多数情况下做出正确的鉴别诊断并不困难，重要的是能考虑到AFE的诊断。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心处理一旦怀疑AFE，立即按AFE急救。推荐多学科密切协作参与抢救处理，及时、有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要[1,14]。AFE的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能，高质量的心肺复苏（CPR）和纠正DIC至为重要。（一）呼吸支持治疗立即保持气道通畅，充分给氧，尽早保持良好的通气状况是成功的关键，包括面罩给氧、无创面罩或气管插管辅助呼吸等。（二）循环支持治疗根据血流动力学状态，在AFE的初始治疗中使用血管活性药物和正性肌力药物，以保证心输出量和血压稳定，并应避免过度输液。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心1.液体复苏：以晶体液为基础，常用林格液。在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发心力衰竭、肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一[15-16]。2.使用去甲肾上腺素和正性肌力药物等维持血流动力学稳定：AFE初始阶段主要表现为右心衰竭，心脏超声检查可提供有价值的信息。针对低血压，应使用去甲肾上腺素或血管加压素等药物维持血压，如去甲肾上腺素0.05～3.30μg·kg-1·min-1，静脉泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物，使用多巴酚丁胺2.5～5.0μg·kg-1·min-1，静脉泵入；磷酸二酯酶抑制剂（米力农）0.25～0.75μg·kg-1·min-1，静脉泵入[1,17]。3.解除肺动脉高压：使用前列环素、西地那非、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物[1,18-19]。前列环素即依前列醇（epoprostenol）10～50ng·kg-1·min-1，吸入；或伊洛前列素（iloprost）10～20μg/次，吸入，6～9次/d；或曲前列尼尔（treprostinil）1～2ng·kg-1·min-1起始剂量，静脉泵入，逐步增加直至达到效果；西地那非20mg/次，口服，3次/d，或通过鼻饲和（或）胃管给药；一氧化氮5～40ppm，吸入。也可给予罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心4.当孕产妇出现AFE相关的心脏骤停时，应首先、即刻进行标准的基础心脏生命支持（BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）等高质量的心肺复苏。心脏骤停复苏初期不需要明确AFE的诊断，此时，最关键的紧急行动是高质量的心肺复苏。对未分娩的孕妇，应左倾30°平卧位或子宫左牵防止负重子宫压迫下腔静脉[14]。5.应用糖皮质激素：糖皮质激素用于AFE的治疗存在争议[1]。基于临床实践的经验，尽早使用大剂量糖皮质激素，应作为有益的尝试[4,9]。氢化可的松500～1000mg/d，静脉滴注；或甲泼尼龙80～160mg/d，静脉滴注；或地塞米松20mg静脉推注，然后再予20mg静脉滴注。6.新的循环支持策略：AFE发生后，对于血管活性药物无效的顽固性休克孕产妇，进行有创性血流动力学支持可能是有益的。体外膜肺氧合（ECMO）[20]和主动脉内球囊反搏[21]等策略已经在多个病例报道中被证明是有效的。因此，在初步复苏干预无反应的情况下，可考虑上述有创性支持方法。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心（三）处理凝血功能障碍AFE引发的产后出血、DIC往往较严重，应积极处理，快速补充红细胞和凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等）至关重要，尤其需要注意补充纤维蛋白原。同时进行抗纤溶治疗，如静脉输注氨甲环酸等。如有条件，早期即按大量输血方案进行输血治疗可使抢救更有效；有条件者可使用床旁血栓弹力图指导血液成分的输注。AFE常伴有宫缩乏力，需要积极治疗，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素[8,22]。经阴道分娩者要注意检查是否存在子宫颈、阴道等产道裂伤。临床上对于肝素治疗AFE引起的DIC的争议很大。由于AFE进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，使用肝素治疗弊大于利，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据[1-2,4,8]。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心（四）产科处理若AFE发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应及时终止妊娠，行阴道助产或短时间内行剖宫产术。当孕产妇发生心脏骤停，胎儿已达妊娠23周以上，立即进行心肺复苏的同时准备紧急剖宫产术；如孕产妇心肺复苏4min后仍无自主心率，可以考虑行紧急剖宫产术[1]，这不仅可能会拯救胎儿的生命，而且在理论上可以通过去除孕产妇下腔静脉的压力从而有利于其复苏[14]。但当AFE孕产妇发生心脏骤停时，在孕产妇围死亡期做出剖宫产术的决定是比较困难的，须根据抢救现场的具体情况做出决策，并无统一的处理标准。子宫切除不是治疗AFE的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。若产后出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的[4,8]。（五）迅速、全面的监测立即进行严密的监护，全面的监测应贯穿于抢救过程的始终，包括血压、心率、呼吸、尿量、凝血功能、电解质、肝肾功能、血氧饱和度、心电图、动脉血气分析、中心静脉压、心输出量等。经孕产妇食管或胸超声心动图和肺动脉导管，可作为监测其血流动力学的有效手段。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇产中心（六）器官功能支持与保护AFE急救成功后往往会发生急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑损伤等多器官功能衰竭及重症脓毒血症等。心肺复苏后要给予适当的呼吸、循环等对症支持治疗，以继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳定，包括神经系统保护、亚低温治疗、稳定血流动力学及足够的血氧饱和度、血糖水平的控制、血液透析和（或）滤过的应用、积极防治感染、胃肠功能的维护、微循环的监测与改善、免疫调节与抗氧化治疗等[1,4]。中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期ChinJObstetGynecol，December2018,Vol.53,No.12仁爱慈心善行济世徐州仁慈医院----妇