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大量输血的并发症及护理王丽丽Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss大出血定义：24小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。相对严重情况，3小时内失血量大于50%血容量，或出血速度大于150ml/min。-------------------------------------------------------------------------BritishJournalofHaematology,135,634–641LOGO严重外伤移植手术呕血、咳血血管手术LOGO什么情况下大输血？肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄所致的大咯血消化道出血所致的呕血、柏油样便急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性肝、脾破裂骨盆、股骨干骨折动脉瘤破裂复合伤LOGO大量输血的概念一次输血量大于2500mL或3h输血达患者总血容量的50%24小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。或24h输注的红细胞18u，或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重。输血速度达到100mL/minmassivebloodtransfusion/amountofbloodtransfusedLOGO基础知识（血液）成人血液总量≈体重7%~8%大约70-80mL/kg（4-5L/人）LOGO大量出血的抢救原则其次是止血(药物或手术)首先是输液恢复血容量最后才考虑输血STEP1STEP2STEP3LOGO30%晶体液、代血浆及浓缩红细胞以上各种成分外，加用白蛋白以上各种成分外，可输注血浆需加输凝血因子（FFP、血小板等）30%50%80%大量输血的原则LOGO提高红细胞携氧能力★补充凝血因子★补充血容量补充血液的胶体成分输血的目的LOGO红细胞丢失以及对症处理一般患者：Hb为6-7g/dL(Hctl8-21%)心肌缺血、冠状血管疾病等患者：Hb为10g/dL原则——首先考虑输浓缩红细胞失血量大于2500mL可采用全血LOGO浓缩红细胞补充量测算公式：RBC补充量=(Hct目标值-Hct实际观察值)*55*体重/0.6例：60kg病人，术中监测Hct为20%，预定达到30%RBC=(30%-20%)*55*60/0.6=550ml输血量和血红蛋白量的关系：浓红平均Hb为130g/L，1U的浓红是0.2L，即Hb为130×0.2=26g例：输注1U可提高Hb量为26g/人体内总血容量(4-5L)，约6-7g/LLOGO凝血因子丢失以及对症处理LOGO血浆中含30%凝血因子即可保持正常凝血功能PT或APTT延长至正常1.5倍，有出血傾向大量输血所致凝血因子的稀释(以PT、APTT值为指标)心脏或其他大手术有异常出血现象血浆交换术(PlasmaExchange)紧急中止口服抗凝剂（Warfarin)之抗凝效果时先天性凝血因子缺乏者的治疗新鲜冰冻血浆LOGO浓缩血小板血小板数低于20×10９/L，自发性出血者血小板数低于50×10９/L，一般止血措施无效者大量输血、DIC患者，血小板数低于50×10９/L者血小板低于50×10９/L，要大手术之病人心肺旁路手术：常有血小板功能损伤和某种程度的血小板减少，低于50×10９/L且有伤口渗血不止者血小板功能异常者特发性血小板减少性紫癫：①血小板数在20×10９/L下，伴有无法控制的出血危及生命者；③脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者LOGO大量输血的方法是经多条静脉同时输血或经深静脉输血，也可使用加压输血装置输血方法LOGO体温下降免疫反应凝血障碍或溶血电解质、酸碱平衡紊乱急性肺损伤、左心衰枸缘酸钠毒性反应并发症传染病肿瘤复发移植物抗宿主反应迟发早期输血并发症LOGO体温下降氧离曲线左移氧释放减少组织缺氧LOGO输血前尽量对冷藏血进行预热（不超过40℃）加强对患者的保温、复温避免或减少使用储存3周以上的红细胞实时监测血气处理方法LOGO免疫反应发热反应过敏反应---常见荨麻疹，严重者出现呼吸道反应甚至过敏性休克大多数原因是是白细胞污染，以及微生物、致热源污染。护理：严密监测，严格无菌操作、认真双人查对、对症处理LOGO凝血障碍稀释性血小板减少稀释性凝血障碍患者本身状况（如出血性休克）引起的组织缺血、缺氧导致DIC血小板活力↓低温酸中毒LOGO（1）症状：表现为皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，或手术后伤口渗血。（2）护理：短时间内输人大量库血时，应密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血。可根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。LOGO溶血反应溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。为输血中最严重的反应。1．原因：（1）输入异型血，多由于ABO血型不相容引起，献血者和受血者血型不符而造成；（2）输入变质血，输血前红细胞已变质溶解，如血液储存过久、血温过高，输血前将血加热或震荡过剧，血液受细菌污染均可造成溶血；（3）血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pH变化的药物，致使红细胞大量破坏所致。（4）输入Rh因子不同的血液LOGO2．症状：典型的症状在输入10-20ml血后发生，随输入血量增加而加重。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。第二阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降症状。第三阶段，因大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。LOGO3.预防与处理（1）预防：认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错。严格执行血液保存规则，不可使用变质血液。LOGO（2）护理：（1）停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；（2）维持静脉输液通道，供给升压药和其他药物；（3）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；（4）双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏；（5）严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾能衰竭处理；（6）出现休克症状，即配合抗休克治疗。（7）Rh系统血型反应中，一般在一周或更长时间出现反应，体征较轻，有轻度发热伴乏力、血胆红素升高。对此种病人应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。LOGO大量输血时可能出现的代谢改变有：1.枸橼酸盐中毒2.酸碱平衡失调3.血钾改变4.高血氨5.2，3—DPG的改变电解质、酸碱平衡紊乱LOGO容易发生高血钾的临床情况严重肌肉创伤合并肾功能不全者婴儿输血，特别是换血者大量并快速输入保存10天以上的血液者LOGO大输血时如何预防高血钾？1.大量、快速输血，选用保存7天之内的新鲜血液2.选用少血浆的成分血，如洗涤红细胞3.加温血液（低体温可刺激红细胞释放钾）LOGO高钾血症的治疗停止输注7天以上的保存血静滴10%葡萄糖加胰岛素（3g糖用1U胰岛素）必要时腹膜或血液透析需要继续输血只能输洗涤红细胞LOGO（2）护理：（1）严密观察生命体征，严密观察尿量及有无沉淀，并做好记录。（2）考虑输血后病人可能发生的代谢改变，结合病情，定时监测血气分析及血生化和血氨情况，作出正确判断，应避免不加考虑地补碱、补钙、补充凝血因子。(3）观察患者心率、心律情况和尿量情况及生化判断血清钾。（4）观察有无肝性脑病征兆。LOGO急性肺损伤（ALI）原因：库存全血时间长、血液成分遭到破坏，肺循环毛细血管被阻塞；供血者血浆中有白细胞凝集素和特异性抗体时间：输血后数分钟至几小时内发生，2-6h最为常见，偶尔也发生在输血后48h症状特点：急性呼吸困难肺水肿低氧血症LOGO输血量：一般认为6u有可能发生预防：大量输血应该减少血中白细胞抗体治疗：立即停止输血，按照肺水肿及ARDS治疗原则处理方法LOGO急性左心衰时间：输血后病人突然发生症状：呼吸困难、紫绀、胸前紧迫感及咯粉红色泡沫痰体征：肺部出现湿性罗音，心率加快及静颈脉怒张护理：1.严密观察病情变化，一旦出现上述症状立即停止输血，遵医嘱予急性左心衰处理。2.严格控制输血量和输注速度，或用浓缩红细胞代替全血。LOGO1.肝脏功能障碍→肝脏对枸橼酸盐的分解作用减弱；2.组织灌流不足→缺血、缺氧→pH下降→肝脏酶活性↓3.低温麻醉→肝脏酶活性↓4.新生儿5.大量输血时也输入了枸橼酸钠，尚未氧化枸橼酸钠与血中钙离子结合使血钙降低原因枸缘酸钠毒性反应LOGO枸缘酸钠毒性反应低血钙的临床表现：1.影响神经肌肉兴奋性：手足抽搐、肌肉痉挛、惊厥2.对心血管系统的影响：心肌兴奋性升高房性早搏、室性早搏、QT间期延长、T波或P波低平临床症状：病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤停护理：观察患者临床症状，监测血气及生化，输入库存血1000ml以上时，给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙LOGO传染病乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒疟疾、EB病毒感染、黑热病、回归热丝虫病和弓形体病血液被细菌污染的败血症LOGO肿瘤复发免疫效应细胞抑制和免疫抑制细胞激活输血后组织相容性复合物（MHC）异常，使T淋巴细胞不能发挥有效功能，产生克隆衰竭输血对多种肿瘤细胞生长均有促进作用LOGO移植物抗宿主反应(GVHR)原因：移植物中同种异型T细胞识别宿主同种异型组织抗原诱发的针对受者的排斥反应常见于胸腺、小肠和肝移植及免疫缺陷者接受大量输血时临床表现：皮肤、肝脏和肠道等多器官上皮细胞坏死如皮疹、黄疽、腹泻等，严重者可导致死亡慢性GVHD引起一个或多个器官纤维化和萎缩导致器官功能进行性丧失LOGO敬请批评指正!