根本原因分析法(RCA)

睡眠科刘雪婷RootCauseAnalysis根本原因分析法（RCA）培训目标1.知识与技能目标：通过本节课程的学习，使听课人员能初步认识、了解RCA。2.过程与方法目标：通过本节课程的学习，使听课人员能从不良事件中找出根本原因的能力得到提升。3.情感态度与价值观：通过本节课程的学习，使医护工作者的责任心、慎独精神得到锻炼与培养。01RCA的简介02RCA的主要目标03RCA的具体步骤04案例CONTENTS目录RCABriefintroductionRCAprimaryobjectiveRCAconcretestepExampleofcasePART01RCA的简介什么是RCA?（一）每一个问题的发生都是有原因的任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。人员受伤摔倒地面湿阀门漏水密封失效没有维修什么是RCA？（二）———根本原因分析（RootCauseAnalysis）是一种医疗不良事件分析工具，一种回顾性的失误原因分析法当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。通过对已发生的事故进行分析调查找出事故发生的根本原因以及会引发该事故再次发生的潜在原因起源于美国海军核部门达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。通过执行有效的纠正措施既能用于处理突发的重大事故又可用于处理长期出现的异常状态RCA的起源一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。…RCA的好处最终成果要产出可行的「行动计划」分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。避免未来类似事件再发生。找出预防措施的工具。营造安全文化的过程之一。RCA的核心价值什么时候使用RCA?根据医院的要求自行确定推荐：医疗安全问题医疗不良事件发生后医疗事故发生后发生频次较高的差错事件PART02FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataaRCA的主要目标问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何可预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）进行RCA的主要目标是要发掘PART03RCA的具体步骤RCA的具体步骤Step1：确立问题Step2：组成任务团队Step3：还原现场Step4：定义问题Step5：找出近端原因Step6：确认根本原因Step7：设计并执行改善行动Step8：衡量改善成效Step9：后续行动在开始进入RCA的实际步骤前，让我们先提供一个案例作为进入RCA的导引，并在后面的各个段落，继续将这个例子加以引申。范例事件一位八十岁老伯，因为胡言乱语，行为异常被家人送入我院进行系统治疗。初步诊断：幻觉妄想状态，医师建议家属陪护病人住院治疗，家属因为忙碌无暇照护，仅留下年轻的孙女陪伴老伯。当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。PART04RCA步骤一：确立问题1.问题的寻找缺乏如何有效运作流程的知识流程执行时产生的错误浪费和复杂2.解决问题的方法重新定义问题与分析问题产生方案评估与选择方案执行团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面）和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”RCA步骤一：确立问题RCA步骤二：组成任务团队病人安全单位与相关人员初步讨论后，决定将涉及这个事件之人员纳入团队，包括：1.护理部（跌倒显然与护理作业关系很大，需具有决策权的主管参与）2.科室主任（病人系在病区内接受医疗行为时发生跌倒情形）3.当天值班护士（直接的当事人）4.当天值班医生（直接管理病人的医师）5.总务科代表（与病床和环境相关的部门）6.病人安全单位代表（熟悉病人安全与RCA流程，可作为协助者）RCA步骤三：还原现场了解发生什么事？原则：在进行RCA前，我们需要先了解发生什么事，以帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时，能清楚的聚焦。目的：本阶段主要是将事件还原（包括人、事、时、地、如何发生）并找出问题所在。•护士说明：（1）医院在病人来院以后，都会依照“跌倒风险评估”的要求，为病人进行跌倒评估，这点确实有执行，并有记录于护理记录中。（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。（4）跌倒前最后一次巡视老伯，是在事件发生的两个小时以前，当时老伯没有睡觉，口中喃喃自语，护士上前给予安抚并嘱咐陪护家属注意，老伯稍微安静下来。（5）之后不幸就发生了跌倒事件，在这2小时之间，护士并没有发现任何异常，当然，也没有到病床边巡视老伯。（6）老伯跌倒是被他的孙女发现，当时她去上厕所，因为有点渴，顺便走到便利商店买饮料又逛逛，总共离开约30分钟，回到病床旁发现爷爷躺在地上，神志不清。且头部有一个伤口在流血，于是立即通知医护人员予以进行应有的紧急处理。RCA步骤三：还原现场从以上的过程加以整理，可以得到一个概况，环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流程来进行时间序列记录，可以总结如下：RCA步骤三：还原现场事件发生日期/时间事件补充说明材料正确执行程序是否发生差异差异或问题5月7日17:57老伯因胡言乱语、行为异常被送到医院老伯的大儿子及孙女陪同到医院否5月7日18:16经医师诊断幻觉妄想状态，建议住院治疗大儿子因有要事离开，留孙女陪护老伯否5月7日20:09老伯住进病房后，护士为病人进行跌倒风险评估，并记录于病历及对病人与家属进行宣教经评估老伯为高风险跌倒病人宣教后确认接受宣教者是否了解说明内容是未确认家属是否了解宣教内容5月7日22:30护士进行交班确实将老伯为跌倒高风险交班否5月8日00:10当班护士每2小时探视病人否5月8日6:20孙女通知医护人员老伯躺在床边且头部有伤口，老伯后来表示因想上厕所，下床时不小心跌倒孙女约于5:50上厕所及外出外出时告知医护人员是外出未告知医护人员，留老伯独自一人RCA步骤三：还原现场步骤四：定义问题当然，要做出这样的共识，必须先了解这个案件的实际情形。大家讨论：排除老人自杀可能、总务科人员检查了老伯的病床，无异常。RCA团队讨论后，初步的共识即为：本院预防跌倒的机制出了问题。因为预防病人跌倒是医院既定的政策，也是大多数医院都在进行的病人安全目标之一，但是很不幸发生了这个严重的跌倒事件，造成了严重的后果。步骤五：找出近端原因RCA团队通过头脑风暴的方式，针对老伯跌倒事件讨论出下列原因：医护人力不足安抚病人后未再次确认病人状况家属留病人独自在病房家属离开病房未告知医护人员监测病人的机制失效看护者交班机制不明确缺乏警示系统病床设计不良家属人员制度环境经讨论后，将上述原因归为四类，并画成鱼骨图步骤五：找出近端原因家属留病人独自在病房家属家属离开病房未告知医护人员制度环境人员安抚病人后为再次确认病人情况医护人力不足老旧设备床未淘汰换新病床设计不良缺乏警示系统监测病人的机制失效看护者交班机制不明确为什么病人会由床上跌落家属留病人独自在病房家属家属离开病房未告知医护人员制度环境人员安抚病人后为再次确认病人情况医护人力不足老旧设备床未淘汰换新病床设计不良缺乏警示系统监测病人的机制失效看护者交班机制不明确为什么病人会由床上跌落RCA步骤六：确认根本原因在对根本原因有了基本的认识后，我们接着就可以开始确认根本原因了。不知道你是否还记得在前面的鱼骨图中，我们的最后一步是由团队成员共同选出的原因？在这里，我们可以透过WhyTree的手法从挑选出的近端原因详细分析其内涵及细节，以找出根本原因。探讨病床Q：为什么医院没有淘汰换新？A：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？Q:为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？A：因为医院没有淘汰换新。Q:为什么会发生老伯跌倒事件？A：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的老伯。Q:为什么没有将淘汰换新列为目标？A：……最后这个……通常就是根本原因之一了，也就是“不愿面对的真相”陪伴者探讨1•Q:为什么会发生老伯跌倒事件？•A:因为老伯将要跌倒时，没人注意到，无法阻止。（监测机制失效）2•Q:为何老伯将要跌倒时，没人阻止？•A:因为当时没有家属在旁边。3•Q:为什么当时家属会不在旁边？•A:因为家属离开时并未告知医护人员，请其协助。4•Q:为什么没人接着帮忙？•A:因为家属说没人告诉她要这么做。5•Q:为什么家属不知道？•A:因为有规定要说，但家属不清楚。6•Q:为什么对家属会讲不清楚？•A:……最后这个“……”通常就是根本原因了，也许是尚未建立相关规范，或是教育训练不足，或原本的流程在实际运作上有瑕疵等。这些都表示不是缺乏良好的政策流程，就是这个政策的执行力不足。缺乏明确的家属或陪护的宣教及交班政策。预防跌倒政策未能落实。设备因素（病床设计不良）人力因素（人力未被适当训练）领导因素（医院未能重视）。85%60%75%政策落实设备因素领导因素90%人力因素最后经过详细的讨论，团队认为根本原因如下：接下来要进行的就是如何找出改善的空间与做法，并监测改善的成效了。至此，根本原因的分析与找寻告一段落。RCA步骤六：确认根本原因RCA步骤七：设计并执行改善行动1.团队人员在确立了事件的各种近端原因与根本原因之后3.初步想到了有一些屏障应该建立或是应该要加强2.针对预防事件发生的各种可能的“屏障”进行了思考…改善病床结构对于跌倒高风险病人进行宣教以及预防跌倒措施辨识“跌倒高风险”的人族群改善医院环境，减少容易引起跌倒的情况出现针对陪护相关人员进行更完善的训练……0103040205…RCA步骤七：设计并执行改善行动一般而言，要评估成效如何，可分为几个构面：（1）结构面（2）过程面（3）结果面（4）满意度RCA步骤八：衡量改善成效123“预防跌倒措施作业规范”中增加对于家属与陪护宣教的确实部分，强调家属看护与护士之间交班的规范，避免无人注意病人情况。将所有不合乎硬性要求的病床更换。结构面123“预防跌倒护理作业”稽核指标结果达100%。对于家属和陪护的宣教实施考核，了解程度达90%以上。过程面123“家属对于预防跌倒宣教的满意度”调查显示满意度达到90%“病人和家属对于医院环境安全的满意度”调查显示满意度达85%满意