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胫骨平台骨折患者的护理查房骨科1本次查房的主要内容临床资料受伤过程阳性体征主要治疗护理护理诊断护理措施康复指导疾病简析定义病因分类临床表现治疗原则2定义：胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。可合并神经血管损伤、骨—筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤、或开放性损伤。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。345解剖特点：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约10°的倾斜。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。6致伤原因1、外翻应力外髁骨折2、垂直压力T型或Y型骨折3、内翻应力内髁骨折轻微创伤老年人高能量创伤中青年7后果1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍8症状体征伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折，均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者。在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者，侧方稳定性试验为阳性，清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。9胫骨平台骨折分类：以骨折的x线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的为Schatzker分型。10分型Ⅰ型外侧平台单纯劈裂骨折．常见于年轻人Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折Ⅳ型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折V型：双侧平台劈裂的双髁骨折Ⅵ型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折11治疗当选择手术治疗时，固定必须足够稳定以允许早期活动，所选用的手术方法应该能将伤口并发症降至最低。伴有膝关节不稳定、韧带损伤、明显的关节脱位的骨折，以及开放性骨折和合并骨—筋膜室综合征的骨折均主张手术治疗。12胫骨平台骨折的治疗目标：1、获得平整的关节面2、正常的力线3、稳定的关节、充分的软组织愈合4、功能范围的活动5、最终避免继发退行性骨关节炎13治疗方法非手术治疗：适应征：胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm、粉碎骨折或不宜切开复位骨折。1、骨牵引(重量3-3.5kg，牵引时间4-6周)2、手法复位石膏、支具固定(固定4周，8-10周开始负重)14治疗方法手术治疗适应证：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定2、外固定架治疗3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定15并发症1.畸形愈合因胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合，但由于过早负重，致胫骨内髁或外髁的塌陷；内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸形愈合2.创伤后关节炎关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎3.膝关节僵硬平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的并发症，是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致。16病例介绍13床温玉华女19岁现就读与南昌航空大学，患者自诉于2015-3-27晚上7点骑自行车时不慎撞上路上护栏，右膝着地，当时即感到右小腿疼痛明显，活动受限，不能自行站立及行走，由朋友急送我院就诊，急诊行右胫腓骨摄片检查示：右胫骨平台骨折，右腓骨上段骨折，急诊检查后于当日20:15拟“右胫骨平台骨折，右腓骨上段骨折”收入我科。入科时患者神志清楚，右膝外侧局部可见皮肤擦伤，有少量渗血，右膝及右小腿肿胀明显。17181920治疗经过在完善相关检查后，当日晚即在局部麻醉下，行“右跟骨牵引术”医嘱予消肿、预防感染等药物治疗，钉道口护理2次/天。牵引重量：3~4Kg（下肢牵引的重量为体重的1/10~1/7)21治疗经过患者入院抽血查血常规示：HGB78g/L中度贫血，4月5日复查血常规示:HGB63g/L,患者贫血严重，给予申请输红细胞悬液2单位，完善术前相关检查，术前导尿，于4月7日在全麻下行右胫骨平台切开复位内固定术+异体骨植入术，术中出血600ml，输红细胞悬液4单位，在内、外伤口各留置引流管一根。术后心电监护，吸氧，输血，抗感染，支持等处理。4月8日，血常规示：HGB93g/L,白蛋白26.3g/L。患者仍贫血，但无输血指征，因低蛋白血症，医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，继续抗感染、护胃等相关对症支持治疗，现患者在康复中。22术中2324术后正侧位片25护理问题:疼痛：与骨断筋伤有关焦虑：与缺乏疾病相关知识有关恐惧:与不理解手术的程度及效果有关自理功能缺陷：与骨折卧床、牵引等有关26护理问题有皮肤完整受损的可能与骨牵引及大手术后不能自行变换体位有关便秘与长期卧床、排便环境与体位改变有关潜在并发症：与缺乏及害怕（怕痛）功能锻炼有关27护理目标减轻患者疼痛患者了解本病的相关知识，减轻焦虑病人能说出恐惧的原因及自我感受，能应用应对恐惧的有效方法，使恐惧有所减轻。28护理目标病人住院期间生活需要得到满足病人及家属了解造成皮肤损伤的因素，掌握皮肤自护的方法，在住院期间，皮肤完整患者便秘症状解除，重建正常排便型态患者及家属了解功能锻炼的重要性并学会功能锻炼29护理措施1、疼痛（1)保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。（2）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使患肢处于功能位。（体位垫）（3）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。（4）观察疼痛的部位、性质、发作时间、持续时间和剧烈程度，耐心倾听病人的诉说。301.疼痛(5)当伤口固定过紧时，及时告知医生，予以调整到能耐受的程度。(6)维持良好的姿势与体位，以减少卧床过久引起的不适（7）翻身时应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被服对创面的直接压迫。（8）帮助病人保持身体舒适，去除刺激物。（9)进行适当的背部按摩以分散注意力（10）创造条件使病人有足够的休息和睡眠312、焦虑（1）评估焦虑的原因，热情接待，介绍病区环境，管床医生护士。(2)多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的解释，介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心（3）对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗（4）向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。（5）当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制323.恐惧（1）耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。（2）详细的介绍特殊检查、治疗(如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。（3）对疾病的预后多给予明确、有效积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验(4)向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况（5）鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。（6)鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视（7）对病人的合作与进步及时给予肯定。（8）利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。334、生活自理能力下降1）调整生活用品的摆放，便于患者取用。(2)主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。(3）协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。(4)提供合适的就餐体位与床上餐桌板（5）协助病人使用拐杖。助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动(6)及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动345.有皮肤完整受损的可能（1）保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑（2）每2-3小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推。（3）病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。（4）预防抓伤，要勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免骚抓。（6）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器356.便秘（1）重建正常排便总则：定时排便，注意便意，促进摄取充足水分，进行力所能及的活动等。(2)给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。（3）利用腹部环状按摩协助排便。（4）使用开塞露刺激肠壁引起局部润滑作用，以协助和养成定时排便的习惯（5）协助病人建立食物型态：多食植物油，选用富含植物纤维的食物如粗粮、蔬菜、水果等，多食果汁，多食酸奶（6）避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等367、潜在并发症早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等37并发症的预防与护理一·软组织坏死、感染的预防：①术后抬高患肢,促进局部血液循环,观察切口敷料包扎是否完好、清洁干燥,有渗湿及时更换。②做好引流管护理,保持引流通畅,更换引流装置时注意无菌操作。③按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。④会阴护理、钉道口护理2次/日38⑤指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食,如患者食欲差,给予静脉补充,以增强机体抵抗力。⑥采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处,每日1～2次,每次20min,促进渗出液吸收,消除肿胀,促进伤口愈合。⑦对皮肤软组织条件差的患者,避免早期过大的关节活动范围,以免过度活动增加伤口张力。39并发症的预防与护理二·下肢深静脉血栓的预防：①体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动,并辅以向心性按摩,以消除静脉血的淤滞。②遵医嘱预防性应用抗凝药物。40③加强巡视,重视患者的主诉,密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况,发现异常立即报告医生进行处理。④预防血液高凝状态,保持出入量平衡,进清淡易消化、富含纤维素饮食,忌辛辣、油腻,保持大便通畅,避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。41三·关节纤维化、强直的预防：①术后第2天开始即可指导患者行主动功能锻炼,不能忍受者在CPM机辅助下进行被动功能锻炼,每天2次,每次30min。主、被动锻炼的幅度均由小到大,以患者能够耐受为宜。要术后四周膝关节屈曲达90°,能完全伸直。合并血管和软组织损伤行外固定者,先制动2～3周,再开始功能训练。42②伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗,以促进局部血液循环,防止关节僵硬。③出院指导:6～8周扶拐不负重下床活动,18～24周逐渐加大负重量,28周左右弃拐行走。嘱定期来院复查,以评估关节功能恢复情况。43康复锻炼1.麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼2.术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度：一般第1～3天0～3O°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝达90°44踝关节屈伸运动45股四头肌收缩46康复锻炼3.术后2天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关节。4.术后2周拆线准备出院，继续进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，指导患者扶