剖宫产

剖宫产CesareanDelivery目标•描述与剖宫产相关解剖及生理•描述剖宫产分娩胎儿的步骤•描述剖宫产的并发症•描述围死亡期剖宫产剖宫产的流行病学•剖宫产率由1965年的4.5％上升至1987年的24.4%•从1991年到1998年，总的剖宫产率由22.6%下降到21.8%•2010年健康人群建议将初次剖宫产率下调至15.5％，而再次剖宫产率下调至63％•病率/死亡率：6/10万产妇的指征•再次剖宫产•骨盆内聚•如先天异常、骨折•梗阻性肿瘤•经腹环扎术•阴道重建性手术•瘘修补术后•内科合并症•心、肺疾病、血小板减少症胎儿指征•胎心率不放心•胎位异常•脐带脱垂•HIV-取决病毒负荷•先天性异常胎儿母体指征•产程进展受阻•胎盘早剥•前置胎盘•联体双胎•围死亡期孕期产妇心血管改变•生理参数孕期改变•心输出量30～50%•血容量50%•子宫胎盘循环500－650ml/min•红细胞体积30%•子宫血流1,000%•白细胞计数200%•全身血管阻力不同程度解剖腹下A（髂内A）腹下V（髂内V）子宫A子宫V输尿管膀胱患者的评估•病史既往手术史、内科、产科、妇科病史产程时间，破膜时间药物，过敏，输血，麻醉反应•体格检查在切开皮肤前行阴道检查•实验室血色素，血型，Rh因子HIV，头皮血pH(最好)患者的准备•知情同意书•禁食•非颗粒抗酸剂•麻醉•尿管•皮肤清洁•剃毛•左侧卧位术前医嘱•基本生命体征和无应力试验•麻醉会诊•禁食•D5LR@125cc/hr•如果区域阻滞麻醉，静脉一次补液•术前1小时或应召口服Bicitra®（抗酸）•钳夹脐带后，静脉给予1g头孢唑啉（Ancef®）•实验室检查：全血计数，血型和筛查•患者的教育切口腹壁的层次皮肤脂肪层筋膜肌肉后腹直肌鞘腹膜打开筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen法中线处横行打开筋膜用剪刀切开筋膜和皮下组织横行拉开腹部切口MisgacLadach法•改良Joel-Cohen法切开腹壁•横切壁层腹膜•不使用腹部海绵•子宫下段横切口•子宫缝合一层•脏层和壁层腹膜均不关闭•筋膜作非锁扣的连续性关闭•皮肤作数针间距较宽的缝合腹膜的切口•壁层纵形横形（Joel-Cohen）•脏层膀胱子宫反折处横切口形成膀胱瓣腹膜反折膀胱提起脏层腹膜，向上横向分离膀胱下段横切口下段直切口子宫切口J切口倒“T”切口古典子宫下段横切口手术刀小心切开宫壁进入宫腔用手指侧向延伸切口子宫纵切口切口在膀胱上2cm处延伸至活跃的子宫下段胎儿分娩•助手压宫底同时，将胎头抬起•吸婴儿口咽部•先露部娩出后给催产素•钳夹并切断脐带•脐血查血型和Rh因子最好：pH,干细胞•钳夹脐带后给予抗生素胎儿娩出抬高胎儿头部术者轻柔地用手将胎头抬起，助手在宫底施压娩出胎盘胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉关闭子宫•擦净宫腔•卵圆钳夹在子宫切口的顶端•子宫提出（最好）•观察是否有延伸•可吸收缝线连续锁边关闭一层•需作第二层缝合关闭子宫缝合子宫切口用可吸收线连续锁扣方式全层缝合关闭腹膜•关闭腹膜并非必须•检查盆腔及腹腔内容从腹腔内清除异物清点海绵和缝针检查卵巢和卵管筋膜及皮下组织的关闭•关闭筋膜连续不锁边从两边缝合于中间汇合，不锁边（最好）•皮下最好：如果组织深度超过2cm要考虑•冲洗皮下组织皮肤缝合•皮肤缝合表皮层钉环宽距褥式缝合粘条•覆盖无菌覆料手术助手I•腹直肌筋膜用Kocher钳提升起将腹直肌从筋膜上钝性分离在解剖筋膜时，逆向牵引在关闭前检查有无出血•子宫切开从切口吸除血和液体手术助手II•分娩在宫底加压吸净口鼻分泌物帮助钳夹及切断脐带获得脐血标本•若分娩后子宫提在外保持宫底张力子宫切口缘干燥，直视下缝合暴露好膀胱边缘手术助手III缝合子宫时术者在锁扣缝合时，在每针绕线打结络制肠线打三个结微乔线打四个结，第一个结需双向，或外科结易犯的技术错误I•子宫切口的闭合暴露不充分将缝线缝到子宫切口以外使输尿管受损出血误将子宫切口的上缘缝到突出的子宫后壁上易犯的技术错误II•异常先露的分娩忽视术中的倒转暴露不充分•子宫•腹部缺乏有经验的助手易犯的技术错误III•操作的选择：没有必要的：腹膜缝合子宫切口双层缝合腹直肌鞘切开易犯的技术错误IV•手术记录不全术前适应症，知情同意书伤口撕裂或延伸“重复下段横切口CS”可混肴：前次为古典式，此次为下段横切口前次为下段横切口，此次为下段横切口再次剖宫产，子宫下段横切口应准确术中并发症出血：子宫无张力前置胎盘/胎盘粘连未计划的子宫切除撕裂子宫：阔韧带、阴道泌尿道受损膀胱切开输尿管受损胃肠道受损麻醉并发症输尿管子宫A宫颈分支子宫A结扎髂内A结扎输尿管避免损伤输尿管及髂内A髂内A髂外A臀上A术后医嘱观察生命体征，按摩宫底，1次/h，4h。1次/4h，24h，以后每8h观察过多的恶露每4h出入量，24h活动，鼓励每日行走3次清醒时咳嗽，深呼吸，鼓励肺活量测定术后第一日下地时，夹闭尿管或拔尿管恶心缓解后进食术后医嘱D5乳酸林格式液＋催产素20u，125ml/h，2代，再用D5乳酸林格式液，125ml/h药物：硫酸吗啡5-10mg，q2h，若疼痛时氧可酮及扑热西痛1.25-5mg,q4h,iv或异丙嗪25mg,q4h,im,实验室检查：术后第一日Hb,Hct如有适应症给Rh免疫球蛋白如有适应症给予风疹及肝炎疫苗术后对患者的指导一般指导：如腹痛加剧，发热或阴道有分泌物，应告大夫伤口护理：保持干燥，最好减少表面的覆盖物用温水或中性肥皂清洗如有以下情况通知医生：•发红或发热；渗液；皮下有液体感；或体温超过38度术后对患者的指导活动视舒适程度调整活动度2周内避免携重物阴道分泌物停止后可性生活出院前与医生讨论避孕及婴儿护理心理同医生讨论任何未得到答复的问题早期术后并发症呼吸系统：肺膨胀不全肺炎消化系统：麻痹性肠梗阻肠梗阻血栓栓塞深V血栓形成肺栓塞感染泌尿系感染子宫内膜炎伤口感染感染性血栓栓塞感染性休克子宫子宫切除不育晚期术后并发症再次妊娠子宫疤痕裂开或破裂粘连胎盘行子宫切除再次剖宫产分娩粘连受孕力下降慢性疼痛综合征瘢痕形成争论令人不放心的FHR图形臀位另一个外科手术是否同时做？防止诉讼新生儿体重－巨大儿围死亡期剖宫产ICPR/ACLS高级生命支持，子宫需移位准备设备/人员如在4分钟内不能建立有效的母体循环，则立即剖宫产如估计胎令23-24周不要等待胎心监护，外科医生，或B超声围死亡期剖宫产II穿防护性设备采用改良的Joel-Cohen法或正中皮肤直切口子宫纵切口使用改良的消毒技术由助手对婴儿采取复苏措施继续实施高级心肺复苏围死亡期剖宫产III用湿海绵压迫若情况稳定，去除胎盘并缝合子宫使用间断缝合止血，用可吸收缝线进行解剖学缝合总结剖宫产占分娩总数约25%剖宫产可使病率及死亡率显着升高•如能谨慎地选择患者并实施适宜的产前、产时及产后护理，能使之最大程度地降低所有的保健工作者都应具有行围死亡期剖宫产的能力ALSO课程网址中文英文