2019年加速康复外科.ppt

中国ERAS围手术期管理专家共识十五病区董虹快速康复外科的概念ERAS---EnhancedRecoveryAfterSurgery定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院风险，同时降低住院费用。欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的改变。加速康复外科和微创外科是21世纪正在引领现代外科快速发展的两个重要方向•丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，并积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。•其本人被誉为“快速康复外科”之父。ERSA的由来ERAS在中国在我国，南京军区总院的黎介寿院士等2006年率先将此概念引入并在临床加以应用，取得显著效果黎介寿.中华医学杂志(2007)黎介寿.肠外与肠内营养杂志(2007)江志伟.中国实用外科杂志(2007)快速康复外科的概念及意义2015年7月，在南京召开了中国第一届的加速康复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科协作组；并且发布了第一个《结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识》（江志伟，李宁执笔），以此为标志，中国加速康复外科进入一个快速发展的新通道。2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家医疗工作战略层面！CONTENTS哪些因素影响着患者术后康复？外科手术康复延迟疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻营养不良、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带减少创伤及应激——ERAS理念的核心1更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）ERAS应用现状目录CONTENTS手术住院时间腹腔镜胆囊切除手术当日出院腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天髋关节置换术3~4天ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建如何实施ERASERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿–以口服补充为主3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛：包括术前、术中和术后–多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗ERAS在普外科围术期的应用010203术前项目术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性镇痛预防性抗生素治疗术中项目术后项目ERAS要求对患者进行术前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet术式推荐胰十二指肠切除术•所有患者在术前应接受专门的咨询服务•针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑，提高术后的恢复和出院。•可通过个人辅导、提供传单册子或多媒体信息等方式。•解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。•对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ERAS关于术前禁食的要求术前6h禁食固体食物术前2h禁饮，之前可口服流质碳水化合物传统方案新理念术前禁食12h，禁饮6h胰岛素抵抗和术后不适未增加相关并发症减减少术前不适ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐手术推荐胰十二指肠切除术术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用择期结肠手术不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理直肠、盆腔择期手术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）ERAS建议术前抗血栓治疗胰十二指肠手术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者推荐：患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。推荐：患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备ERAS提倡避免严格的机械性肠道准备传统机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘合理放置导管传统:常规放置鼻胃管FT:不常规放置鼻胃管研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动.FT建议:假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率.对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险营养支持术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影响麻醉复苏。推荐：术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取必要措施维持体温≥36℃麻醉的选择胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的传导，术后继续应用24-72h有利于减少手术应激反应，改善预后，从而缩短住院时间。优点改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛减少创伤应激8成患者术后经历中-重度疼痛20%51%21%8%轻度中度重度极重度镇痛术后镇痛不足危害疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等;影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间;影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险；镇痛不足,10%的患者可能会出现慢性疼痛术后镇痛是ERAS的重要环节,而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一！具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛传统:术后当天输注3500-5000ml/d术后3-4天2500ml/dFT:在围手术期不应给予过多的静脉输液术后3天2000ml/d(包括术后当天)研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.围手术期输注液体的控制具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛超前镇痛多药物联合使用个体化镇痛多模式镇痛质子泵抑制剂可有效预防SRMD1精细操作2采用微创技术3缩短手术时间4药物干预，抑制炎症反应5减少手术应激CONTENTS术后相关问题处理原则01引流管的留置与拔除020304切口管理促进肠功能恢复早期下床活动术后不推荐常规使用鼻胃管应避免使用导尿管或尽早拔除不推荐常规留置引流管Loremipsumdolorsitamet尽快恢复经口进食Loremipsumdolorsitamet补充口服营养制剂Loremipsumdolorsitamet管饲营养及肠外营养营养支持ERAS团队麻醉医师营养师护理人员家庭/辅助管理外科医师九、出院标准及随访无并发症，器官功能状态良好无需液体治疗可进非流质食物可自由活动伤口愈合佳，无感染迹象经口服镇痛药物可良好止痛；病人24h能够联系医生家距医院100km以上者，就近观察至少24h术后8d门诊复查ERAS能为我们带来什么？