外科日常生活活动自理能力评定量表(ADL)

入院手术日术后第1天术后第2天出院1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平底行走15105010上下楼梯1050—序号日常活动项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖轻度依赖总分61-99分少部需要他人照顾无须依赖总分100分无须他人照顾重度依赖总分≤40分全部需要他人照顾中度依赖总分41-60分大部需要他人照顾评定者签名备注：1、适用范围：假体隆胸患者、术后双眼包扎患者、多部位吸脂手术患者　　　2、评估时机：入院、手术当日、术后第1天、术后第2天、出院评估、更改护理级别、病情变化时　　　　　　　　　　　　　　　　自理能力等级及划分标准自理能力等级等级划分标准需要照护程度日常生活活动能力评定量表（ADL）姓名性别年龄科别床号住院号评定日期评估得分自理能力等级