备案中医诊所现场核查表

备案中医诊所现场核查表诊所名称（盖章）：项目检查内容检查结果备注房屋房屋是否相对独立是□否□诊疗区域布局是否合理，符合卫生学布局与流程（至少设置候诊区、就诊区）是□否□开展中药饮片和中成药调剂服务的，服务区域是否相对独立是□否□开展中医非药物疗法的，是否设置独立的治疗室是□否□人员医师是否具备中医类别《执业医师证书》或《中医（专长）医师资格证书》是□否□开展中药饮片调剂活动的，是否配备具备资质的中药技术人员是□否□设备基本设备是否配备诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等是□否□是否配备与开展诊疗范围相适应的其他设备是□否□技术实际执业地址是否与登记地址一致是□否□实际开展的诊疗技术是否与登记情况一致是□否□是否开展不符合中医诊所备案规定的医疗技术是□否□门诊登记、处方是否完整是□否□制度《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息是否在诊所的明显位置公示是□否□消毒记录是否完整是□否□医疗废物处置是否符合要求是□否□是否制定感染控制制度和流程是□否□国家制定或认可的医疗技术操作规程是否制订成册是□否□是否制定各项规章制度、人员岗位责任制是□否□检查人员签字：诊所负责人签字：检查日期：年月日