常见先天性心脏病介入治疗

常见先天性心脏病介入治疗广东省心血管病研究所钱明阳先天性心脏病是发生率较高的一类出生缺陷，据统计发病率占活产婴7‰。我国每年出生先心病患儿12-15万左右。概述传统的治疗方法是心外科手术，需体外循环开胸手术，损伤大，影响美观，恢复时间长，输血，因此有一定的并发症及死亡率。概述介入性导管术，是通过特种的导管及装置由外周血管插入到达所需治疗的心血管腔内，替代外科手术治疗。概述•非开胸、创伤小、效果好，住院时间短，并发症少•部分病例已经过中长期随诊疗效确切介入性导管术优点介入性导管术历史1966年Rashkind和Miller房间隔造口术1971年Postman动脉导管未闭封堵术1974年King及1977年KingRashkingASD封堵术1982年Kan球囊肺动脉瓣成形术1984年Lababidi球囊主动脉瓣成形术由于器械原因适应证不广，并发症多，操作繁琐，先心在国内属于起步阶段。1992年Cambier应用弹簧栓子封堵动脉导管1997年Amplatzer开发新一代封堵器堵闭PDA、ASD、VSD2000年国产封堵器应用于临床使先心病介入治疗进入飞跃发展阶段。1、瓣膜球囊扩张术：肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2、经皮穿刺血管成形术或支架植入术：主动脉缩窄、肺动脉狭窄、肺动脉分支狭窄、肺静脉狭窄、周围血管狭窄当前先心病介入性治疗分类3、封堵术：动脉导管未闭，继发孔房间隔缺损室间隔缺损，卵圆孔未闭4、栓塞术：肺动-静脉瘘、冠状动脉瘘5、治疗性造口术：房间隔造口术6、复合性畸形介入性治疗：如PS、ASD、VSD、PDA7、复杂先心病介入与外科手术联合治疗PA/IVS：激光打孔+球囊扩张→手术PA/VSD：体肺侧支血管堵闭→手术TOF：体肺侧支血管堵闭→手术•外科术后右室→肺动脉管道狭窄，采用血管内支架，避免再次手术•依赖PDA先心病可采用支架植入PDA常见先心病介入治疗适应证年龄≥6m，体重≥5Kg封堵器PDA≤2mmCook弹簧圈，PFM弹簧圈PDA≥3mmAmplatzer封堵器，国产封堵器动脉导管未闭封堵术PFM弹簧圈COOK弹簧圈常用PDA弹簧圈封堵器械Amplatzer封堵器国产封堵器成角蘑菇伞封堵器常用PDA蘑菇伞封堵器械方法与步骤PDA封堵术1、左心导管DAO造影，测量PDA选择封堵器及输送长鞘2、建立RA-RV-PA-PDA-DAO钢丝轨道3、沿钢丝放入输送长鞘，沿长鞘用输送器推送封堵器至DAO4、打开前伞，回拉到漏斗部处有阻力后，释放腰部与后伞PDA堵封术方法与步骤5、Pigtail导管在DAO造影6、显示伞器位置满意及无明显分流，即可松开输送器，结束封堵术PDA继发孔ASD封堵术适应证：年龄≥3岁，直径4-36mm，上下腔静脉、肺静脉≥5mm，至房室瓣≥7mm房间隔直径＞选用封堵器左侧直径＋14mm封堵器:Amplatzer国产封堵器Amplatzer房缺封堵器国产房缺封堵器ASD封堵术1、右心导管建立RA-LA-SLPV钢丝轨道2、将球囊测量导管沿钢丝送至左房，以稀释造影剂充胀球囊，在ASD处出现腰征3、测量球囊大小即为ASD直径方法与步骤ASD封堵术方法与步骤4、选择适合的封堵器及输送长鞘，并将输送长鞘沿钢丝放在LA5、输送器将封堵器在长鞘里送到LA，先放出前盘，回拉输送器使前盘紧贴IAS，然后打开腰部及后盘VSD封堵术•适应证•年龄≥3岁•肌部VSD≥5mm•膜部VSD有血流动力学影响•VSD上缘距右冠瓣≥1-2mm，无AV脱垂及Ai•外科术后残余VSD•封堵器Amplatzer封堵器偏心国产封堵器对称型进口膜部VSD进口肌部VSD目前常用进口室缺封堵器械国产偏心膜周部国产对称膜周部国产肌部VSD目前常用国产室缺封堵器械MembraneousVSDPed.CardiologyBratislava操作步骤1.穿刺RFV7F动脉鞘,LFA6F动脉鞘2.猪尾管在LV造影,左前斜位3.测量VSD大小,与AV距离4.选择封堵器与长鞘型号5.右冠管从LV过VSD到RV6.用Snare在PA或SVC、IVC网住导丝,建立RFV-RV-VSD-LV-LFA轨道操作步骤7.将长鞘沿导丝轨道送到LV8.在长鞘里以输送钢丝推送封堵器,放出LV盘,回拉贴紧IVS,超声监察,释放RV盘,再以超声评价9.再次LV造影,有否分流,封堵器位置10.松开输送钢丝与封堵器的连接11.再次超声观察,结束封堵术室间隔膜部瘤样缺损封堵BBAACCDDEEFFCCaseI,membraneousVSDPed.CardiologyBratislavaCaseII,10mmdevicePed.CardiologyBratislavaCaseIII,clockwisecablerotationPed.CardiologyBratislava复杂先心病术后残留VSD封堵术肌部VSD封堵术VSD封堵＋ASD封堵先行VSD封堵术再进行ASD封堵•绝对适应证典型PS，△P≥50mmHg，年龄不限，如果△P明显者在新生儿期也可进行。•相对适应证1、PS伴有房水平右→右分流2、△P≥35mmHg，但有射流征3、轻中度发育不良型PS。•方法：单球囊、双球囊、Inoue球囊肺动脉瓣狭窄球囊扩张术1、了解肺动脉瓣的解剖特征、狭窄程度、瓣膜厚度、开放口径、最大血流速度、跨瓣△P、是否合并RVOT狭窄；2、测量肺动脉瓣瓣环直径、选择球囊大小。•3、ECG、ChestX-rayPBPV术前诊断术前诊断PS狭窄程度的判断：轻度狭窄：30mmHg△P50mmHg中度狭窄：50mmHg△P80mmHg重度狭窄：△P80mmHgPBPVPBPV•右心导管在RV、PA测压，RV造影•测量瓣环，选择球囊导管•建立RA-RV-PA-LPA的钢丝轨道•建立FA及RV压力监测•球囊扩张方法与步骤应用单球囊扩张，扩张后“凹征”消失应用双球囊扩张，扩张后“凹征”消失PBPV前PBPV后Inoue球囊扩张冠状动脉瘘堵闭术左冠脉右室瘘应用弹簧圈堵闭冠状动脉瘘堵闭术右冠脉右房瘘应用蘑菇伞封堵肺动静脉瘘堵闭术造影示肺动静脉瘘应用蘑菇伞封堵肺动静脉瘘封堵术造影示肺动静脉瘘一个弹簧圈封堵后有分流一个弹簧圈后仍有分流多个弹簧圈后无分流主肺动脉窗封堵主动脉缩窄球囊扩张•复杂紫绀型先心病体肺侧支血管封堵•PA/IVS瓣膜激光打孔+球囊扩张及手术治疗•外科术后分支肺动脉狭窄球囊扩张及支架植入•外科术后残留缺损封堵导管介入与心外科手术镶嵌治疗TOF手术后体肺侧支循环血管堵塞堵塞前DAO造影左下侧支血管堵塞一个coil仍有分流左下侧支血管放入2个coil左下及左上堵塞后DAO造影TOF手术后体肺侧支循环血管堵塞TGA术后肺动脉狭窄球囊扩张TOF术后左肺动脉狭窄支架植入球囊房隔造口示意图导管介入治疗并发症及处理：1、心脏及血管穿孔：需急诊手术。2、堵闭器脱落、栓塞：需介入或手术取出。3、瓣膜明显返流：由于堵闭器引起者外科手术。4、溶血：内科保守治疗、残余分流行介入治疗或外科手术。导管介入治疗并发症及处理5、神经系统并发症：头痛、气栓等，需行CT检查，对症治疗。6、血栓形成：溶栓治疗，介入或外科。7、其它：过敏反应，心律失常，感染，对症处理。我国先心病介入治疗现状及趋势：1、根据几大中心统计数千例患者技术成功率98.1%，并发症2%，死亡率0.06%。达到发达国家最好水平2、开展先心介入治疗要求设备完善，如心血管造影仪、超声心动图包括食道超声、心导管各种器械设备我国先心病介入治疗现状及趋势：3、有体外循环条件的心外科做后盾4、导管医生受过严格培训，有扎实先心病理论基础，严格掌握适应证，熟练的导管操作技术及处理并发症的能力我国先心病介入治疗现状及趋势：5、应由介入心脏病专科医生加上超声科医生组成一个团队，共同来完成介入治疗。6、大力开发国产器械和技术，降低医疗费用，推进介入先心病学的健康发展。我国先心病介入治疗现状及趋势：7、导管介入治疗随着器械改进要趋于微型化应用于婴幼儿8、与心外科医生一起开展复杂先心介入手术治疗，提高手术成功率，减少患者二次手术的痛苦