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北京中医药大学陈明教授经方加减治疗脾胃病脾胃之生理脾胃同居中焦，经脉相互络属：表里相通纳运相协升降相因燥湿相济脾胃之病理脾胃往往同病，相互影响较深：湿困于脾，脾不运不升，则胃不纳不降，可见胃脘胀满、食少恶心、呕吐呃逆等。若饮食不节伤胃，胃不纳不降，则脾不运不升，可致腹胀泄泻等。《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。”脾胃病常见病证：胃脘堵闷（心下痞）；胃脘疼痛；脘腹胀满；烧心反酸；呕恶呃逆；泄泻便秘（大便不调）。一、心下痞（胃堵）心下，指胃脘。心下痞，是指胃脘部的满闷堵塞，按之柔软不痛的病证。心下痞是临床常见的一种脾胃疾患，可见于各种胃炎、胃溃疡、螺旋菌感染等疾病中，有时伴有胃脘部或胁肋部的胀满，或有恶心，打嗝，大便不爽等伴症。（一）寒痞胃因寒而痞，由寒凝于胃，气滞不降所致。多由外感寒凉，或饮食生冷，或寒湿困阻所发。临床表现为胃脘堵闷，呕恶不食，不敢食凉，胃部害怕风吹，喜温喜按，舌苔白腻。用加减厚朴温中汤。（一）寒痞厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，“治脾胃虚寒，心腹胀满及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。”原方组成：厚朴、姜制陈皮各一两，炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五钱，干姜七分。合为粗散，每五钱匕，水二盏，生姜三片，煮至一盏，去滓温服，食前。忌一切冷物。具有行气温中，燥湿除满的功能，多用于寒湿气滞证之脘腹胀满或疼痛，不思饮食，舌苔白腻。（二）热痞由热聚胃中，气滞不降所致。热之来由：嗜食辛辣温燥化火；感寒日久化火；心火不得下降而嵌顿于胃；肝火犯胃气聚不降。临床表现：心下痞满，按之濡软。常伴心烦，口渴，溲赤甚或便秘，面生痤疮，口臭等，舌红苔黄，脉数或关脉浮。用大黄黄连泻心汤合小陷胸汤。（二）热痞原文154：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方大黃二兩黃連一兩上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。（二）热痞胃中有火之人，有不少伴有阳气的不足，汗出、恶寒，免疫力下降，又不可食补，一补即上火，往往有频繁感冒，呈现越上火越感冒的局面。这是由于心火壅滞于中焦，不得下温于肾，肾阳亏虚所致，也是《伤寒论》讲的附子泻心汤证。（二）热痞原文155：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。（三）寒热错杂痞脾寒胃热相错杂的心下痞，病人一方面有脾寒表现，一方面又有胃热的症状。临床表现为心下痞，胃中灼热，但又不敢食凉，长期便溏，食凉则溏甚，或有呕、噫、嗳气，舌苔白腻或黄腻，或黄白相间者。用半夏泻心汤治之。（三）寒热错杂痞原文149条：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方半夏半升（洗）黃芩乾薑人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。（四）气滞痞由外感寒邪，或内伤饮食，痰湿内阻等诸多因素导致胃气上逆，浊气不降所致，这类心下痞临床最为常见。《黄帝内经》所谓“浊气在上，则生嗔胀”也。临床表现为食后胃脘堵闷或胀满，以至于患者不敢多食，舌苔薄腻者。用自拟加味二陈汤。（五）水痞由水饮停胃所致，因胃中有水饮，临床表现为胃堵而有振水音，喜食干燥之品，恶食稀粥或饮水，舌苔白滑或白腻。用《伤寒论》茯苓甘草汤。（五）水痞《伤寒论》第356：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）生薑三兩（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。（六）食痞因食积而发心下痞或胃脘胀满疼痛，多见于小儿和老人，常伴见大便不爽、臭秽，舌苔腻。用保和汤。二、胃痛胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证。《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”但需要注意的是，在古代医籍中，胃痛常与心痛混淆不清，或者被说成心痛。如《外台秘要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里所说的胃心痛是指胃脘痛。古代有九种心痛之说，都是指胃脘痛，如《病因赋》说：“九种心痛，痛在胃脘。”后世医家，根据各自的实践经验，对胃痛与心痛进行了明确的区分，如《证治准绳·心痛胃脘痛》说：“或问丹溪言痛即胃脘痛然否？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”（一）寒痛为外感寒邪，内客于胃；或饮食生冷，内伤于胃所致。临床特点：胃痛暴作，喜温喜按，口淡不渴，苔白脉紧。见于急性胃炎、胃痉挛等病。治以散寒止痛，用厚朴温中汤合良附丸。（二）热痛多为湿热或痰热犯胃，或肝郁化火犯胃所致。临床特点：胃脘部灼热疼痛，常伴有嘈杂吞酸，口苦。舌红苔黄。用小柴胡汤合小陷胸汤。或用化肝煎合小陷胸汤。（三）虚痛多是脾胃虚寒，气血不足所致。临床特点：胃脘隐隐作痛，疲劳或饮食不当即发，或见大便溏泄，舌淡而嫩，脉细。用小建中汤或黄芪建中汤。（三）虚痛虚痛中还常见有胃阴虚一型，表现为胃脘隐隐作痛，口干，舌苔花剥。用自拟铁皮枫斗饮。（四）实痛以肝气犯胃最为常见。临床特点：有情绪波动史，胃脘疼痛连及两胁，常有大便不爽或下坠感，纳呆，舌薄白，脉弦。可用四逆散加味。（四）实痛其次，为瘀血疼痛，此证往往出现在久痛之后，夜晚较白昼明显，部分病人表现为刺痛，舌尖或舌边上有瘀点或瘀斑，或舌下经脉曲张。用张锡纯先生的活络效灵丹加味。三、脘腹胀满这里所说的脘腹胀满，包括了胃脘胀、腹胀、脘腹皆胀，统括了消化系疾病的诸多以胀满为主要表现的病证。依余之临床体会，将脾胃病以胀为主的见证分为以下几方面辨证治疗。（一）湿胀因脾虚湿困而致。脾主腹，喜燥恶湿，湿困中焦脾胃，气机不运，发为腹胀，或脘腹皆胀。湿困腹胀的特点是：长期腹胀，食后为甚，大便溏泄不爽，舌苔腻。用自拟姜连饮。（二）寒胀为外感寒邪或内伤生冷而成。表现为胃脘胀满为主，喜温喜按，不敢受凉或食凉，甚至喜食烫食，舌苔白腻。仍选用厚朴温中汤。（二）寒胀寒胀若以腹胀为主要表现者，用理中汤加味。加附子，名附子理中汤；加丁香、吴茱萸，名丁萸理中汤；加砂仁、草豆蔻，名砂蔻理中汤。三方合用，适于阳虚寒滞气逆，可见腹胀、呃逆、纳呆、不食、便溏、苔白腻等。（此为“三环套月”法）（三）热胀多为脾虚湿热壅滞所致。表现为腹胀、溲黄或便干、舌苔黄腻。宜用（《医宗金鉴》）之热胀中满分消汤。（四）寒热错杂胀腹胀夜晚为重，常伴有口苦，便溏。或长期腹胀久久不除，往往为寒热错杂之候。主用柴胡桂枝干姜汤。（五）虚胀即脾虚腹胀，为脾家本虚，其气不得运转所致。临床表现：腹胀，晨轻暮重，大便溏泻，纳呆，舌苔薄白或微腻。用柴芍香砂六君子。（六）实胀为气、湿、痰、食、热互结而成。表现：胸膈脘腹胀满或疼痛，欲呃不出，频频矢气。主用越鞠丸。凡胃病，中气郁滞，见腹胀、打呃、矢气者，用此方有肯定疗效。本方实为治疗六郁之胀，但临床所见确为以气滞明显者。四、烧心泛酸是胃病常见的一种表现，常伴有嘈杂，甚至病人无法用语言形容胃中的难受。临床有寒、热之分，但以热为多见。值得提出的是，烧心反酸无论寒或热，其病本皆在于肝，正如清·高鼓峰《四明心法·吞酸》（《四明心法》为《医宗己任编》前三卷）中说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”肝主酸，性喜条达，肝木郁滞不得条畅，则郁而为酸，所以治酸必治肝。四、烧心泛酸胃脘烧灼感，泛吐酸水，晨轻夜重，甚至难以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞满、疼痛。舌苔白腻或黄腻，脉多弦数。用自拟加味平胃散。四、烧心泛酸平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，原方为散，用姜枣水送服，现多改为汤剂使用。具有燥湿运脾，行气和胃的作用，用于湿滞脾胃之证，临床实践，确为治胃良方。临床运用时，以脘腹胀满，舌苔白腻而厚为辨证要点。《医宗金鉴》治脾胃病力推平胃散，加减变化，运用神奇。其云：一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并噫气，平胃苍术草陈皮。快膈枳术痰苓半，伤谷二芽缩神曲，肉滞山查面莱菔，滞热芩连柏大宜。我的导师刘渡舟先生治疗脾胃病，使用平胃散的几率也非常高，只要见舌苔白厚腻，几乎都用，其加减也基本上是按照《医宗金鉴》加减法。五、呃逆呃逆，古称“哕”，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主证。《黄帝内经》认为，呃逆多有食裹寒而发，《灵枢·口问篇》：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”并且还介绍有治疗呃逆的简便方法，如《灵枢·杂病》说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”《伤寒论》在厥阴病篇中论述许多治哕之法及方剂，如第381条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”《金匮要略》专设“呕吐哕下利病篇”，并创制橘皮汤、橘皮竹茹汤来分别治疗虚寒、虚热性呃逆。（一）胃寒呃逆声沉缓有力，胸膈胃脘不舒，得热则减，纳呆，口中和，舌薄白。用木香调气饮合丁香柿蒂汤。用于胃寒呃逆。伴胸脘胀满者，合越鞠丸；兼嘈杂吞酸，合左金丸；兼呕，加竹茹；胃脘不适，合二陈汤。（二）胃热呃逆声音洪亮，冲逆而出，口中有臭味，或口干口渴，舌苔薄黄或腻。用小陷胸汤合旋覆代赭汤加减。（二）胃热原文138：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小陷胸湯方黃連一兩半夏半升（洗）栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。（三）胃肾虚呃逆久不止，自觉有气上冲，气不得续，食少困倦，乏力，舌淡脉细。用张锡纯“参赭降气汤”。本方主治肾不纳气之喘息，但张氏亦言可用于呃逆之证，因肺胃同主肃降，其理一也。余试用治肾不纳气之呃逆，效佳。六、积泄（一）寒性多见于虚寒性结肠炎，中医属于“冷积”范畴，临床以利、痛、坠为特点。常用理中汤加味治之。（二）热性积泄多为“食火”而发，表现为消化不良，大便臭如败卵。用黄连解毒汤加焦三仙、炒莱菔子。舌苔厚腻者，合平胃散。七、便秘（一）实秘大便秘结难下，或有如球状，2-7天一次不等，一般无腹胀、腹痛，不影响食欲。各年龄段均可见到，以老人稍多。用自拟舟行煎（麻子仁丸合济川煎加减）（二）虚秘大便并不干燥，或多不成形，但粘滞不爽，下坠，蹲大便时间长，大便挂池。舌有齿痕，或胖大。用自拟加味枳术煎。八、脾胃病并发证脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源。脾胃病不仅表现在脾胃本身，还可表现在全身各个系统，如乏力、口腔溃疡、发热、失眠等等，临床从脾胃论治，当获良效。乏力乏力，伴不食、口苦、大便不调、舌淡、脉弱。用《医宗金鉴》“升阳益胃汤”：党参15克，茯苓15-30克，炒白术10-15克，炙甘草6-10克，陈皮10克，法半夏10克，白芍10克，黄连6-10克，泽泻15克，羌活6-10克，独活6-10克，生黄芪15克，柴胡6克，防风6-10克，生姜3克，大枣5克。歌诀：内伤升阳益胃汤，湿多热少拟清阳，倦怠懒食身重痛，口苦舌干便不常，洒洒恶寒属肺病，惨惨不乐乃阳伤，六君白芍连泽泻，羌独黄芪柴与防。