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第四军医大学西京医院病历记录姓名张建福住院号794742姓名：张建福性别：男年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：文物管理局干部籍贯：陕西省宜君县住址：陕西省宜君县阳北街家属楼入院日期：09年9月23日记录日期：09年9月23日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉左耳廓瘢痕疙瘩7年现病史患者7年前于左耳廓上缘无明显诱因出现红色包块，在当地县医院进行三次切除，效果不详，为求进一步手术治疗来我院就诊，门诊以“左耳廓瘢痕疙瘩”收入院。病人患病以来，精神，食欲及大小便正常，体重无变化。既往史否认肝炎，结核，传染病史，糖尿病史。有高血压病史两年，血压130-140/70-80mmHg，自服卡托普利，现已停用。五年前行胆囊切除术。否认外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、呼吸困难循环系统：无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄第四军医大学西京医院病历记录姓名张建福住院号794742疸、呕血和黑便史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、脾肿大、骨骼痛病史。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。肌肉与骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩。精神状态：无幻觉、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍。个人史生于陕西宜君县，久居本地，无疫区，疫情，疫水接触史，无吸烟，饮酒史。婚姻史结婚已21年，爱人体健，夫妻关系和谐。家族史父亲与三年前去世，死因不详，有两兄一妹，育有一子，否认家族性遗传病史。体格检查体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg。一般状况发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自主，神智清楚，配合检查。第四军医大学西京医院病历记录姓名张建福住院号794742皮肤、粘膜色泽正常，无皮下出血，毛发分布正常，无水肿，无蜘蛛痣。淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。头部头型如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊无潮红。眼眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、辐辏反射存在。耳听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。左耳廓上缘可见一面积为6.5×1.5cm大小瘢痕，红色，突出表面，质硬，无破溃，与周围组织分界清楚。鼻通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌正常，齿龈正常，扁桃体无肿大，咽正常。颈部无抵抗，两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，甲状腺正常。胸部胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整。肺：视诊呼吸运动两侧相等。触诊两侧呼吸动度均等，两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩第四军医大学西京医院病历记录姓名张建福住院号794742胛线第10肋间。移动度7cm。听诊呼吸规整，20次/分，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ2.52Ⅲ3.53.5Ⅳ5.5Ⅴ6.5(左锁骨中线距胸骨中线9cm)听诊：心率98次/分，心律齐，心音正常，无额外心音、杂音及心包摩擦音。周围血管征：无异常血管征、枪击音、水冲脉、动脉异常搏动、毛细血管搏动及脉搏短促。腹部：第四军医大学西京医院病历记录姓名张建福住院号794742视诊：外形正常，腹式呼吸存在，脐正常，未见肠型或蠕动波。触诊：柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤、振水声，无腹部包块。在剑突下未触及肝脏下缘。未触及脾、胆囊、肾。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。无移动性浊音。听诊：肠鸣音4~5次/分。外生殖器和肛门正常脊柱弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢运动功能正常，关节活动不受限。神经反射皮肤划纹阴性，腹壁反射、二头肌、膝键及跟腱反射正常。Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。专科检查左耳廓上缘可见一面积为6.5×1.5cm大小瘢痕，红色，突出表面，质硬，无破溃，与周围组织分界清楚。摘要患者张建福，男，45岁，汉族。文物管理局干部，因左耳廓瘢痕疙瘩7年，而于2009-9-23日入院。体检：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg。一般状况较好，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自主，第四军医大学西京医院病历记录姓名张建福住院号794742神智清楚。左耳廓上缘可见一面积为6.5×1.5cm大小瘢痕，红色，突出表面，质硬，无破溃，与周围组织分界清楚。皮肤、粘膜，淋巴结，头部，眼，鼻，口腔，颈部，胸部，腹部，外生殖器和肛门，四肢，神经反射各项检查均正常。初步诊断：左耳廓瘢痕疙瘩