护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写的重要性01护理文书书写的基本规范02护理文书书写常见问题03请替换文字内容目录CONTENTS01护理文书书写的重要性护理文书护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。?护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。评估病人?完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。调查研究?一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。教学资料?护理文书可在一定程度上反映出一医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。考核依据?护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。法律依据护理文书的作用:02护理文书书写的基本规范依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）卫生部关于加强医院临床护理工作的通知.doc《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发【2010】11号）卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》.doc规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知.doc护士需要填写或书写的护理文书：体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单基本要求:客观真实准确及时完整规范基本原则六各方面十二个字1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求:某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。新生儿抢救无效、死亡。争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。案例：无资格证，勿随意使用电子签名1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。③护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。书写文字要求:书写的具体要求:体温测量的频次新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。脉搏（1）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（2）起博心率用“H”表示。呼吸（1）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。入量记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。出量（1）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱单：1、Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现2、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。3、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。临时医嘱单：1、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。2、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。3、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。护理记录单：1、护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2、适用范围（1）告病重、病危的患者。（2）病情发生变化需要监护的患者。（3）需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。护理记录单：3、首次护理记录内容（模式）入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现、护理措施。4、住院护理记录（模式）病情变化、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药、护理措施及效果5、病情记录要点运用P—I—O思路描述P-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(效果)注意原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！护理记录单：6、其他转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况出院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教7、儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行；护理文书书写时应遵循3个三：即遵循三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”三“随时”：即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记；三“重点”：重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。三个“不能有”：主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。护理记录单：8、护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理记录书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）手术清点记录单：?手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。?手术中追加的器械、敷料应及时记录；03护理文书书写常见问题一、主观臆造：为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当?护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：–护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符–病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致–液体入量记录与医嘱量不符等二、记录不准确：?患者，女性，19岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。?争议焦点：1.护理程序是否到位；2.病历记载是否真实。?最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。?提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为1小时一次，但监控显示巡视时间为2小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。案例：患者坠亡护理记录与监控不一致?书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。–引流量500ml改为50ml–体温曲线由38℃改为37℃–“患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛”–字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出–个性化签名当属例外三、记录涂改、字迹潦草错误正确错误正确错误正确错误正确6-氨基乙酸己蛋白片断段青嵩素蒿细胞松驰素弛6-氨基已酸己碘伏附穹窿隆细菌定殖植DNA片断段电介质解溶源曲原细菌图片涂阿曲库胺铵东茛宕碱莨菪二尖杉脂碱酯大泡、血泡疱阿斯匹林司窦房节结搔痒症瘙纤维蛋白元原爱滋病艾毒毛旋花子甙苷色苷酸钠甘显形遗传性氨苯喋啶蝶丝裂源原沙霉菌雷硝基尿脲氨基匹林比多巴酚酊胺丁神经节甘酯脂硝普纳钠八迭体叠多贝尔液朵神经原性源硝酸异戊脂酯巴金森病帕多普乐勒神智不清志小脑慕幕疤痕瘢多谱勒普肾原性源心律缓慢率白细胞记数计多型性皮炎形石腊蜡心律加快率班秃斑恶梦噩食指示心率不齐律注：医学名词中，应特别注意几组容易混淆的文字：①症、证、征；②氨、胺、铵；③脂、酯；④原、源、元；⑤胞、孢；⑥蓝、兰；⑦相、像、象；⑧驰、弛；⑨酐、苷、甘；⑩飘、漂；11炭、碳；12隔、膈。它们使用在不同名词，根据内容而定，无其他规律可行。护理文书中常见错别字案例：护理记录有涂改，未能反映真实情况?存在的问题：?临死前三小时，护理记录中「入量」记录为盐水205mL，距前次入量记录仅1小时30分，以后没有「余液」的记录，因此被认定为1小时30分内输入盐水205mL。护士长后来解释说是要封病历了，当班护士「赶忙写」，所以「没有写好」，忘了计算记录「余量」。?护理记录中有几处涂改，心率、输液滴数的数字均有涂改，被认定已不能反映真实情况（就是造假的委婉说法）。最后被认定大量快速输液加重心衰，与死亡存在因果关系，构成一级甲等医疗事故轻微责任。?我们了解，真实的情况是液体的输注速度并不快，但无法在法庭完成举证。虽然冤枉，但这已是对当事人的最大的保护，大约1万以内可以结案。若被认定为事故，可能要赔20万。现象?病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整?血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次