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食管癌术后乳糜胸的护理----胸外科李婉娇2017年4月28日概述乳糜胸是食管癌术后少见但严重并发症之一，其发生率为0.4%~2.6%。术后一旦发生乳糜胸往往需要花费大量的财力，如处理不当甚至可危及生命，死亡率可高达50%。概述乳糜胸是由来自胸导管或主要分支破裂处的淋巴液在胸腔内的大量潴留而形成的。胸导管解剖胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。病因导致乳糜胸的原因多种多样，可分为以下几种：1、外伤性：胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或者心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，是乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。2、肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。3、先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。4、其他原因：如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。发病机制1.当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液。2.也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔。临床表现1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。实验室检查1.1.胸腔积液外观0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。2.胸腔积液检查胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。3.其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。诊断1.乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值2.进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。乳糜胸的治疗乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗原则：1、治疗原发疾病2、低脂饮食3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质4、胸腔穿刺引流或闭式引流5、内科治疗无效者手术治疗乳糜胸的治疗-保守治疗1.胸腔内注入胸膜黏连剂，促进胸膜黏连，以封闭胸导管瘘口，主要有50%葡萄糖注射液，凝血酶冻干粉等。2.静脉高营养。3.胸腔引流：胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管，以保证肺完全膨胀。2、乳糜胸的治疗-手术治疗1.手术适应症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。手术治疗预后除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人预后良好乳糜胸治疗流程图胸穿证实诊断保守治疗1.禁食2.闭式引流3.全胃肠外营养手术（引流量250ml/d)保守（引流量250ml/d)放疗（恶性乳糜胸）观察2周术前准备心理护理：给予心理疏导，疾病的相关知识，增加病人战胜疾病的信心。术前一天做好个人卫生。呼吸道的准备：指导病人如何有效咳嗽、锻炼肺活量，有利于肺的复张。术后护理健康宣教：1.讲解胸腔引流管的重要性，目的。2.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管；勿脱出、打折。3.病人下床活动时，引流瓶应低于引流口40-60厘米，避免引流瓶过高，引流液倒流引起逆行感染。卧位护理：半卧位，有利于引流。病情观察：生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、血氧饱和度，有无气促呼吸困难，有无心衰的表现，如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。保持呼吸道通畅：定时协助病人翻身叩背，鼓励病人有效咳嗽，促进肺膨胀。给病人讲解咳嗽的重要性，咳嗽时护士可用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。同时注意湿化呼吸道，氧雾化或超声雾化吸入2-3次/天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻导管或纤支镜吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物。宜吃植物食用油，增加维生素的摄入，多食新鲜瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制的食品，用餐不宜过饱。积极治疗原发病。出院指导生活习惯：戒烟，戒酒，保持环境空气流通、清新，根据气候、个人体质及时增减衣物，防止受凉感冒。合理饮食：进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食。适量活动：每天根据自己的耐受程度进行体育锻炼，每天进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰的训练，锻炼肺功能。复查：定期门诊复查，如有不适随时就医。谢谢！