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危重病人护理流程质量控制流程责任护士或值班护士对病人进行全面评估，找出病人现存或潜在的风险因素，可能出现的并发症，并制定出相应的护理措施，并认真落实医嘱：通知病人病危责任护士（值班护士）严格执行疾病护理常规、危重病人护理常规，按护理级别巡视观察病人，正确执行医嘱、实施各种护理措施氧气吸入、心电、血压、血氧监测，一小时记录一次监护参数保持静脉通路通畅，根据医嘱正确及时给药，加强各种管道护理备好抢救用物做好心理护理，加强与病人或家属的沟通，及时进行健康宣教加强基础护理和生活护理，预防并发症填写危重病人护理要点和高危病人风险预案上报表（按风险因素的轻重缓急顺序进行填写）保持呼吸道通畅，必要时气管插管、辅助呼吸随时记录出入量，记录危重病护理记录护士长组织全科护理人员对此病人进行讨论，讨论的内容：1、责任护士或值班护士对病人现存或潜在的风险因素，可能出现的并发症评估是否全面、准确2、制定的护理措施是否具体有针对性3、护士长进行点评，提出重点问题和护理要求将高危病人风险预案上报表交至护理部护理部填写督导意见将上报表存档，年终进行统计总结、反馈按危重病人护理流程进行护理护理部接到上报表后，到病区查看护理措施落实情况如：基础护理、专科护理、管道护理，询问病人护士巡视情况、健康宣教是否到位，病人对护理工作、服务质量是否满意，并征求意见；提问责任护士对病人的掌握情况，对存在问题进行现场指导和点评密切观察病情、严格交接班护理部将检查情况即时反馈与护士长突然发生病情变化时的应急程序和流程1.应立即通知值班医生。2.立即准备好抢救物品及药品。3.积极配合医生进行抢救，如医生不能立即赶到，护士应采取力所能及的处理措施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通路、测量生命体征等。4.告知患者家属，做好家属的安慰工作。5.通知科主任、护士长，必要时通知医务科或者院总值班。6.做好抢救护理记录。患者突然发生病情变化时的护理流程病情变化测量生命体征，做好抢救准备配合抢救工作通知值班医生给予家属心理支持做好护理记录通知科主任、护士长，必要时通知医务科或总值班评估患者生命体征、意识、瞳孔出现变化患者病情出现变化初步判断突然发生猝死时的应急程序及流程1.发现后立即抢救，同时通知值班医生、科主任及护士长。2.想医务科或院总值班汇报。3.如有纠纷或投诉倾向，立即向医务科货护理部预警，夜间通知总值班。4.做好病情记录集抢救记录，做好家属安慰工作，如患者抢救无效死亡，应协助做好尸体料理。5.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。心脏骤停的护理流程1、发现患者心脏骤停，立即通知医生，扣击心前区、胸外按压；开放气道或人工气道、供氧；2、配合医生酌情直流电除颤，配合完成点击除颤3、监护；4、静脉通路；5、特别护理。6、嘱应用抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；7、治疗原发病，防治并发症；8、时起搏器；9、低温疗法，强化头部降温；10、者生命体征、尿量、血气分析、CVP等指标；11、者意识、瞳孔、面色；末梢循环；12、理记录，加强巡视，严格交接班；13、保持病室安静，减少探视；14、保持大便通畅，勿用力排便；15、少量多餐，忌饱餐；16、提供心理支持，重视病人的主观感受心脏骤停的护理流程评估：突然意识丧失或伴有抽搐；叹息样呼吸，呼吸停止；大动脉搏动消失，血压测不到；瞳孔散大，发绀明显；听诊心音消失；心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。初步判断立即通知医生心脏骤停紧急处理：1、立即扣击心前区；2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧；4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。确认有效医嘱并执行：1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器；5、采用低温疗法，强化头部降温。监测：1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、CVP；7、末梢循环。保持舒适：1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。急性肺栓塞的应急程序和流程1.患者出现急性肺栓塞，立即通知医生、科主任、护士长。2.绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视。3.大流量氧气吸入，力争血样饱和度95%以上。4.保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管切开或插管，行机械通气、心肺复苏。5.迅速建立静脉通路，补液，总液体量不宜＞500ml。6.遵医嘱给予药物治疗：利尿剂、扩血管剂、镇静镇痛剂和抗凝剂，血流动力学药物支持、溶栓治疗。7.必要时做好介入治疗或者手术前准备。8.心电监护，密切观察患者的生命体征及意识，临床伴随症状9.监测患者的血气分析、血电解质、凝血功能及酸碱平衡情况、心肌标志物水平，记录尿量。10.做好护理记录，严格交接班。11.安抚病人，做好心理护理。急性肺栓塞护理流程评估呼吸困难休克、低血压常见心电图改变是电轴右偏,听诊三尖瓣杂音，右心衰晕厥/紫绀、胸骨左侧抬举样冲动初步判断立即通知医生急性左心衰紧急处理绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视大流量氧气吸入，力争血样饱和度95%以上保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管切开或插管，行机械通气、心肺复苏迅速建立静脉通路安抚病人确认有效医嘱并执行补液，总液体量不宜＞500ml药物治疗：利尿剂、扩血管剂、镇静镇痛剂和抗凝剂，血流动力学药物支持、溶栓治疗必要时做好介入治疗或者手术前准备监测1、生命体征及意识2、血气分析、血电解质、凝血功能及酸碱平衡情况3、心肌标志物水平4、临床伴随症状5、记录尿量空气栓塞的应急程序和流程1、一旦发生空气栓塞，立即关闭输液、输血管道，通知医生。2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背。3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态。4、吸氧，酒精湿化。5、给与心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。6、遵医嘱给与激素、气管解痉剂、镇静剂等药物应用，对症处理。7、注意观察患者的肺部呼吸音、心脏体征、面色、胸闷、气促、出汗等。8、做好心理安慰。空气栓塞的护理流程评估：输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。初步判断空气栓塞立即通知医生紧急处理：1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。监测：1、生命体征；2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征；5、面色、胸闷、气促、出汗等。急性肺水肿的应急程序和流程1.患者出现急性肺水肿，立即通知医生。2.立即停止输液，保留静脉通路。3.端坐卧位，双腿下垂。4.高流量吸氧，酒精湿化，平喘及减低肺泡表面张力，必要时四肢轮扎。5.心电监护，监测患者生命体征。6.遵医嘱应用镇静剂、扩血管药、强心、利尿剂、激素等；7.密切观察患者痰的颜色、性质及量、肺部体征、心脏体征、尿量，输液量及速度。8.做好护理记录。9.严格交接班，加强巡视。10.心理安慰。急性肺水肿的护理流程评估：在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓；心前区压迫感或疼痛；肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。初步判断急性肺水肿立即通知医生紧急处理：1、立即停止输液，保留静脉通路；2、端坐卧位，双腿下垂；3、高流量吸氧，酒精湿化；4、心电监护；5、必要时四肢轮扎；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、镇静剂；2、扩血管药；3、强心、利尿；4、平喘及减低肺泡表面张力；5、激素。监测：1、生命体征；2、痰的颜色、性质及量；3、输液量及速度；4、血氧饱和度；5、肺部体征；6、心脏体征；7、尿量。心源性休克的应急程序和流程1.患者出现心源性休克，立即通知医生。2.去枕平卧位，保暖。3.迅速建立静脉通路。4.吸氧，心电监护，密切观察患者的生命体征、意识、神志、面色。5.遵医嘱应用血管活性药、强心药、糖皮质激素，维持水、电解质及酸碱平衡。给予病因处理。6.观察患者颈静脉及末梢循环，监测患者CVP、血气分析等临床指标。7.心理安慰。8.避免过多搬动，休息，减少干扰。9.积极治疗原发病。心源性休克的护理流程评估：焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速；尿量30ml/h；收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)；呼吸急促，有原发心脏病史。立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、血管活性药；2、强心药3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。保持舒适：1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。初步判断心源性性休克监测：1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、CVP；6、血气分析。紧急处理：1、去枕平卧位；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护；6、心理安慰。休克病人抢救的应急程序和流程1.发现患者休克，立即通知医生。2.保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，必要时气管插管（呼吸停止）。3.休克体位、保暖。4.监测生命体征、神志。5.留置建立多路静脉通道（必要时行深静脉置管）；同时抽出血标本（血常规、合血、凝血四项）。6.遵医嘱用药，扩容药（晶、胶体）、升压药（多巴胺、多巴酚丁胺）、止血药（止血敏、立止血）、呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）。7.准确记录抢救记录，观察用药效果。8.过敏性休克遵医嘱应用肾上腺素等药物；心源性休克应用强心药物、机械辅助循环、溶栓、介入治疗等；感染休克遵医嘱应用抗感染药物；出血性休克遵医嘱采取止血、补液、输血、处理伤口等措施。休克病人抢救护理流程发现病人休克通知医生评估患者出现体温（T）39℃或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷；嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减少初步判断紧急处理：1、去枕平卧休克体位；2、吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、血管活性药；2、强心药3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、呼吸兴奋剂；6、同时抽出血标本（血常规、合血、凝血四项）；7病因处理、病因处理监测：1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、CVP；6、血气分析。保持舒适：1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、保持病室安静，空气清洁；4、口腔和皮肤护理；5、保持营养供给；6、原发病的治疗。7、提供心理支持。青霉素过敏性休克的应急程序和流程1.预防：用药前应详细询问有无过敏史，有过敏史者，禁止做过敏试验。皮试阴性着，首次用药后，须观察30分钟，以防意外。2.一旦病人出现过敏反应，立即停药、平卧、吸氧，同时快速通知值班医生及其他医护人员，进行紧急处理。3.遵医嘱即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml，如症状不缓解可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险为止。4.遵医嘱给予地塞米松5mg，静脉推注或加液静滴。5.应用抗组胺类药物如盐酸异丙嗪25-50mg/min。6.针刺人中、十宣、涌泉等穴。7.病情仍不见好转、血压不回升者，需补充血容量，并酌情给予多巴胺、阿拉明等升压药，呼吸受抑制者可肌注尼可刹米、山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿者可行气管切开，呼吸心跳停止着立即行人工呼吸及胸外心脏按压等。8.对症处理：烦躁不安者给予镇静剂，肌肉瘫痪无力时可注射新斯的明0.5-1mg。9.抢救同时应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压和一般情况的变化，未脱离危险时不宜搬动。10.通知科主任、护士长，必要时通知医务科、护理部及总值班。11.认真记录患者抢救过程。12.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。13.如抢救无效死亡，做好家属安慰工作，协助做好尸体料理。青霉素过敏性休