peep的临床应用

PEEP的临床应用南通大学附属医院急诊医学科沈雁波Positiveendexpiratorypressure,PEEP在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPEEP装置呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流。普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰。电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。PEEP的治疗作用扩张气道，降低气道阻力对抗PEEPi扩张陷闭肺泡防止肺泡的陷闭减轻肺水肿PEEP的副作用增加肺循环阻力降低胸腔负压，减少回心血量升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生关于ARDS的两个基本问题PEEP和VALI的关系？PEEP能否改善ARDS的预后？PEEP和VALI的关系对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。PEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。gotoPEEP水平的分级低水平PEEP：≤5cmH2O；中等水平PEEP：6-15cmH2O；高水平PEEP：＞15cmH2O；最佳PEEP：？最佳PEEP消除间歇性分流，大幅度提高PaO2；提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力；显著减轻切变力损伤防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。peep逐渐增大goto最佳PEEP最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充分打开萎陷肺泡？最佳PEEP理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为20cmH2O；重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位的压力为0，陷闭肺区多位于肺的中部；一般选择中等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压；若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少或消失，皆应减少PEEP水平。肺内型和肺外型ARDS肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好；肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。•早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开放性通气效果好•病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差重症肺炎多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当镇静以抑制过强的自主呼吸；局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺外型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略；广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。•多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量少，最佳PEEP和高水平PEEP改善氧合效果好；•部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平PEEP反应都较差；•还有部分有明显的细胞成分增生，对PEEP的治疗反应极差。最佳PEEP2019年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。病变分布特点弥漫性局灶性胸片或CT表现双侧弥漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依赖区P-V曲线斜率≤50ml/cmH2O＞50ml/cmH2OLIP＞5cmH2O≤5cmH2OUIP≤30cmH2O＞30cmH2OPEEP试验幅度上限为UIP-210~15-20~25cmH2O5~8-10~12cmH2ORoubyJJ,LuQ,GoldsteinI.Selectingtherightlevelofpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2019.165(8):1182-6.goto最佳PEEP最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平，若无法将FiO2降低至0.6以下，可考虑：无法将FiO2降低至0.6以下时，按下列顺序试验其他治疗策略俯卧位通气吸入NO5-10ppm阿米三嗪试验2-4mg/kg/minECMORoubyJJ,LuQ,GoldsteinI.Selectingtherightlevelofpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2019.165(8):1182-6.PEEP能否改善ARDS的预后目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的预后；2019年ARDSnetwork的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止；Amato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。按照P-V曲线分类的ARDSMatamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类：•正常顺应性或轻度降低，无低位折点•顺应性降低，出现低位折点•顺应性明显降低，存在低位折点•顺应性明显降低，低位折点消失。PEEP能否改善ARDS的预后每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况；PEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEP对ARDS转归的影响。关于PEEPi在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。关于DPH动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。PEEPi产生的原因呼气气流受限呼气时间不足形成PEEPi的危险因素慢性气道阻塞性疾病；高分钟通气量的机械通气患者；气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；高呼吸频率；高I:E比。PEEPi的临床意义控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少；2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。PEEPi对定容型通气的影响：使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。PEEPi对定压型通气的不同影响：峰压维持不变，但潮气量减少。PEEPi的临床意义辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力；2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以PEEPi的存在增加触发功。PEEPi的监测——流速-时间曲线InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}PEEPi的监测——流速-容积环InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormalPEEPi的监测——间接观察法胸围增大；患者呼吸费力，通气效果下降；休克、心血管功能恶化；压力控制通气时潮气量下降；容量控制通气时气道压力升高；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。PEEPi的测定呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi；食管气囊法。呼吸机方面减少呼吸频率缩短吸气时间增加吸气流速除去吸气暂停减少潮气量适当加用PEEP病人方面降低患者通气需求应用支气管扩张剂吸引分泌物增加ETT口径对PEEPi的处理PEEP的作用机理肺泡上游气道下游气道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit合适的PEEPi目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准；大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi；目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平；当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH的发生。综合评价呼吸肌的运动情况是否改善？人机失调情况是否改善？气道压力是否明显增加？患者的主观感觉是否改善？循环功能是否受到影响？气体交换情况是否得到改善？谢谢VALI对肺组织的影响正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,2019,157:294-323.ARDS肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2019,92:261-270.肺过度充气（肺容积伤）ARDS肺损伤的异质性backPEEP对肺组织的影响backCarvalhoA，etal.CriticalCare，2019，11:R8612170RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed2019,165:1182–1186.弥漫性肺损伤对PEEP反应10150局灶性肺损伤对PEEP的反应back