医疗器械抽样记录及凭证

附表2：医疗器械抽样记录及凭证抽样编号：-□□□□-□□□抽样日期：年月日抽样情况产品名称产品注册号产品标准生产单位地址电话传真规格/型号批号/编号商标效期生产或购进数量已销售或使用数量库存数量抽样数量抽样地点贮存条件被抽样单位情况属生产□、经营□、使用□单位：有□、无□许可证；编号：单位名称地址法人或负责人邮政编码电话传真抽样单位情况单位名称地址联系人邮政编码电话传真备注抽样单位（盖章）抽样人员签名：被抽样单位（盖章）有关负责人签名：注：1、本凭证一式四份，一份存抽样单位，一份留被抽样单位，一份随样品寄承检单位，一份随总结材料报省药监局医疗器械处。2、样品编号填写说明：市地名称-2004-三位顺序号