医学心理学第四章：心理应激

2021/1/231医学心理学第四章：心理应激2021/1/232案例分析患者，女，37岁，原籍黑龙江，因自杀窒息，经抢救呼吸心跳恢复，但一直处于昏迷状态，经各种治疗生命体征稳定，六个月后意识仍未转清而转入康复病房。诊断：植物状态病史：自杀前一周，深爱的丈夫去世（三个月前因糖尿病查出胰腺癌晚期，丈夫是温州到黑龙江的知青，插队时认识，文革后不顾家人反对跟随丈夫来温），自杀被及时救起恢复，一直伤心不止，一周后又上吊自杀，被发现后送医院抢救。病史提供者：家属（小学的儿子和八十岁的公婆）讨论：她自杀与哪些因素有关？如何干预？2021/1/233内容简介总论生活事件应激反应★认知评价应对方式社会支持个性与应激重点内容：应激反应的生理反应；生活事件、应激反应、认知评价、应对方式、社会支持、和心理防御机制的概念2021/1/234第一节总论2021/1/235一、应激与心理应激理论应激---病因？应激---结果（应激反应）？应激---过程？应激---系统反应？2021/1/2361.医学所关注的应激20世纪30年代（塞里Selye）内、外环境中各种因素→机体→兴奋腺垂体-肾上腺皮质轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）→非特异性反应＝特殊症状群（一般适应症候群generaladaptationsyndrome，GAS）。机体对上述一切刺激的非特异性反应的统称。内、外环境中各种因素＝冷、热、缺氧、长期情绪矛盾、水及电解质平衡失衡…＝应激源(stressor).应激刺激→应激反应→｛病理、生理症状、治疗2021/1/237一般适应症候群阶段一：警戒阶段阶段二：阻抗阶段阶段三：耗竭阶段机体为了应对有害环境刺激而唤起的体内的整体防御能力，又称动员阶段如果有害刺激持续存在，机体通过提高体内的结构和机能水平以增强对应激源的抵抗程度如果继续处于有害刺激之下或有害刺激过于严重，机体会丧失所获得的抵抗能力而转入衰竭阶段2021/1/2382.心理学界关注的应激R.S.Lazarus,20世纪60年代个体面临或察觉(认知、评价)到环境变化,对机体有威胁或挑战时,作出的适应和应对的过程。事件、认知、个性、发展｝应激刺激→应激反应2021/1/2393.医学心理学对心理应激的定义当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应要求≠能力不平衡引起的一种身心紧张状态通过非特异性生理和心理反应表现出来2021/1/2310应激过程应激源….应激中间变量…应激反应↓↓↓认知评价…….心理反应健康生活事件等...应对方式……行为反应..社会支持…..生理反应疾病个性特征2021/1/2311二、心理应激在临床医学中的意义1.应激理论-为心理病因学研究提供思路心理应激因素与不良行为方式和社会压力不良反应等有关心理应激多因素作用已成为临床疾病的重要原因2.应激理论为临床工作提供应激干预策略控制和回避应激源改变认知评价提供和寻求社会支持应对指导松弛训练或药物，阻断心身反应的恶性循环2021/1/2312第二节生活事件（lifeevents）2021/1/2313一、生活事件概念1.生活事件与应激源就是生活中面临的各种问题，是造成心理应激并可能进而损害躯体健康的主要刺激物即应激源（stressor）.2021/1/23142.生活事件分类生物、心理、社会和文化等方面。生物性：天灾、人祸、生病等心理、社会和文化方面工作问题恋爱、婚姻和家庭问题人际关系问题经济问题个人健康问题自我实现和自尊方面问题喜庆事件按对人体的影响分类正性生活事件(positiveevents)：对个体的心身健康具有积极作用的事件，但个体不同，同样的事情可能会有不同的认知负性生活事件(negativeevents)：对个体产生消极作用的生活事件2021/1/2315例如：工作问题压力源工作负荷人际关系工作条件工作和其他角色间的冲突角色冲突和模糊职业生涯发展2021/1/2316二、生活事件的研究1.生活事件在心理病因学中的意义生活事件是最早被注意的影响健康的心理应激因素之一。生活事件可以引起个体的应激反应→疾病→死亡。当代研究进一步阐明生活事件的质和量与健康和疾病的关系。2021/1/2317对健康影响最大的生活事件（质）亲人死亡后造成的丧失感--心理失落，权力、地位的丧失，经济的丧失。心理上的分离（isolation）和丧失（loss）（悲伤）过度紧张的学习或工作伴不愉快情绪人际关系不协调亲人意外死亡或事故日常生活中的困扰接连不断的生活事件会造成叠加经常性的生活事件又可以锻炼人的应对能力许多人最为困扰的是---工作、家庭和人际关系。2021/1/23182.生活事件的量化研究Holmes和Rehe（1967）开创定量研究方法。生活变化单位（Lifechangeunit，LCU）--按对情绪的影响程度划分等级社会再适应评定量表（socialreadjustmentratingscale，SRRS）LCU与疾病：Holmes等人调查了5000人LCU/年＜150，→基本健康/来年LCU/年→150~300，→50%可能生病/来年LCU/年＞300，70%可能生病/来年与生活事件明显相关的疾病：心肌梗死、猝死、中风、糖尿病、MS等2021/1/23192021/1/2320第三节应激反应2021/1/2321一、应激反应概念1.应激反应与心身反应应激反应是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会行为方面的变化，常称为应激的心身反应2.应激反应在心理病因学中的意义应激的心身反应→心身障碍的心身症状→心身疾病如恐吓后的紧张（血压、心率↑↑）－－焦虑（血压、心率↑↑）－－高血压3.应激反应的量化应激的生理反应：血压…应激的情绪反应—SCL-90、SAS、SDS应激的行为反应2021/1/2322二、应激的心理行为反应1.情绪反应无助感悲伤、罪恶感：重复回忆愤怒失望希望幻觉决策困难2．行为反应逃避和回避：当地震发生时，最常见的行为反应是逃避和回避，这是正常的行为反应。攻击行为：因为愤怒等激动情绪，可能出现攻击行为，伤人或自伤。退缩行为：有的人因为灾难感到无助和绝望，出现依赖和退缩行为。物质依赖：因为痛苦和焦虑无法排解，转而用药物来缓解或借酒消愁，又不愿意求助，容易造成药物依赖。2021/1/23233.身体症状易疲倦，发抖或抽筋，睡眠障碍或恶梦连连，晕眩、头昏眼花，记忆力减退、注意力不集中，心神不宁呼吸困难、喉咙及胸部感觉梗塞心跳突然加快，恶心、反胃、拉肚子，疼痛（包括头、颈、背痛），月经失调无法直接用身体损伤来解释2021/1/2324三、应激反应的生理变化情绪状态和行为与边缘系统（情绪脑），额叶（认知脑）是与情绪有关的新皮质大量试验与观察己证实→神经系统〓结构上改变应激状态→神经生化〓影响内环境平衡→神经内分泌〓器官功能障碍→免疫系统2021/1/23251.心理-神经中介机制应激刺激→皮层认知→情绪反应→交感神经-肾上腺髓质轴→各系统、各器官的功能紧张的情绪→视丘下部和垂体-交感神经-肾上腺髓质轴被激活，儿茶酚胺↑→交感神经功能↑→心率↑、血压↑、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖↑…→非特应系统功能↑--向营养系统功能↓→机体分解代谢增强、合成代谢降低→有利于机体抵抗和适应应激反应过强和过久→副交感神经活动相对增强或混乱2021/1/23262.心理-神经内分泌中介机制体液调节系统，维持内环境相对稳定内分泌腺某些脏器中内分泌组织下丘脑一垂体一靶腺轴调节系统有3类下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一甲状腺轴下丘脑一垂体一性腺轴血糖升高、抑制炎症、蛋白质分解、抗体增加2021/1/2327应激状态时：分解代谢类激素↑；合成代谢↓恢复状态时：分解代谢类激素↓；合成代谢↑分解代谢类激素：如皮质激素、髓质激素、甲状腺素和生长激素。合成代谢类激素：胰岛素、性激素。2021/1/23283.心理-神经-免疫机制应激对免疫功能的影响是双相的与刺激的性质、持续时间、强度及机体的生物学等特点有关。应激的强度、时间对免疫功能影响短暂而不太强烈--、↑、↓中等度↑强烈↓↓尤其细胞免疫2021/1/2329应激对免疫功能的影响-动物研究实验研究证实应激对免疫功能确有影响小鼠实验性逃避一学习应激下,对病毒的敏感性↑,对急性过敏性反应的易感性↑（免疫功能↓）动物在不良环境下喂养,出现原发与继发性抗体反应抑制。Riley（1975）老鼠接种Bittner病毒（引起乳房肿瘤）强烈应激组92%发生肿瘤无应激刺激7%发生肿瘤2021/1/2330丧偶对免疫功能的影响丧偶是严重的生活事件,应激强度亦很高。妻子患乳腺癌丈夫前瞻性观察妻子丧亡后丈夫的T、B淋巴细胞刺激反应均降低；但居丧1年后大多数淋巴细胞刺激反应回复居丧前水平。丈夫患肺癌的妻子丧偶半年后自然杀伤细胞活性降低辅助性T细胞与抑制性T细胞之比值降低Bartrop（1977）澳洲火车失事配偶5周后淋巴细胞功能抑制↓10倍（比对照组）2021/1/2331第四节、认知评价（cognitiveappraisal）2021/1/2332一、认知评价的概念指个体从自己的角度对遇到的生活事件性质、程度和可能的危害情况作出估计。认知评价过程：首先，威胁或挑战的察觉--初级评价(有或无利害关系)其次，符合要找的应对手段的判断--次级评价（能改变或不能改变）2021/1/2333二、认知评价研究1.认知因素在应激中的作用n对应激事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，可以改变反应强度或性质n应激的关键性中间变量n举例2.认知因素的量化研究n一些自我估分的生活事件量表包含有个人认知评价的因素2021/1/2334第五节应对方式（coping）2021/1/2335一、应对概念是指个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。又称应对策略应对一词最早由精神分析学派提出：自我防御机制（解决心理冲突）--适应过程---行为---认知活动和行为的综合体2021/1/2336应对与应激过程从应对的主体角度看：个体的心理活动（再评价）、行为操作（逃避）和躯体变化（放松）应对的指向性：问题关注应对--针对事件和问题情绪关注应对—针对个体的情绪反应应对策略与个性：应对风格--惯于幽默或惯于逃避应对是否有利于缓冲应激积极应对消极应对2021/1/23372.应对的量化研究有多种量表Folkman和Lazarus(1985)应对量表：8种应对方式肖计划（2019）：6种应对方式卢抗生（2000）：5种应对方式姜乾金和沈晓红：4、3种应对方式2021/1/2338三、心理防御机制1.心理防御机制的概念心理防御机制（defensemechanism）是一种心理适应性反应，是精神分析理论的概念。当本我的欲望与客观实际条件出现矛盾而造成潜意识心理冲突时，个体会出现焦虑反应，此时潜意识的心理防御机制起作用，起到了暂时减轻焦虑的作用。这种反应典型地采用习惯性和潜意识的方式，以消除或保持一个人的内心焦虑、罪恶感以及松动的自尊心。多是在潜意识中进行的，就是说是在不知不觉中使用的。2021/1/23392.常见的心理防御机制否认（denial）不是把已经发生的挫折和不满、不愉快情绪、情境有目的的“忘却”，而是以根本上对其发生的或存在的问题采取“不承认”的态度，就象根本没有发生一样，从而避免心理上的不安和痛苦。“眼不见为净”“掩耳盗铃”即为否定作用的表现。极端的否认作用表现为精神病患者的自知力丧失，否认有病。2021/1/2340退行（regression）内心的冲突无法解决时，自我退回到较幼稚的心理发展阶段，从而出现幼稚的语言，行为，以求心理安慰。现代心理学