生命体征的观察与护理

生命体征的观察与护理体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征的观察与护理。第一节体温的观察和护理一、体温生理（一）体温的产生体温（temperature）是指身体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为体核温度（coretemperature）。皮肤温度称为体壳温度（shelltemperature），它低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。（二）产热与散热1.产热方式机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。2.散热方式人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射（radiation）是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热方法。辐射散热量占总散热量的60%～65%。在低温环境中，它是主要的散热方式。传导（conduction）传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。对流（convection）对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。蒸发（evaporation）由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占总散热量的20%~30%。（三）体温调节人体体温的相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，随机体内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。（四）正常体温正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：口温37℃（36.2℃～37.2℃）腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)（五）影响体温的因素体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。1.时间2.年龄3.性别4.饮食5.运动6.情绪二、体温异常的观察护理（一）体温过高体温过高（hyperthermia）又称发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。1.发热的程度判断以口腔温度为例，发热可分为：低热37.5℃～37.9℃中等热38.0℃～38.9℃高热39.0℃～40.9℃超高热41℃以上2.发热过程一般发热包括三期：（1）体温上升期此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。（2）高热持续期此期特点是产热和散热趋于平衡。（3）退热期此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。常见热型（1）稽留热:体温持续在39-40℃左右,达数天或数月,24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎球菌性肺炎,伤寒.（2）驰张热:体温在39℃以上,24H内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平.见于败血症,风湿热,化脓性疾病.（3）间歇热:体温骤升至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作.见于疟疾.（4）不规则热:发热无一定规律,且持续时间不定.见于流感,癌性发热。4.高热病人的护理（1）观察病情高热病人应每4h测量1次体温；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。（2）降温可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。（3）补充营养和水分少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。（4）增进舒适、预防并发症1）休息2）口腔护理3）皮肤护理（5）加强心理护理观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。（6）健康教育与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。（二）体温过低1、定义体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。2、分类轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）3、临床表现皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。4、护理（1）收集资料了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。（2）去除病因，给予保暖措施：提供合适的环境温度，以24℃左右为宜；新生儿置温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤内的热量。（3）密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。（4）心理护理多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做好心理护理，同时加强健康教育。三、测量体温的技术（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计（glassthermometer分口表、肛表、腋表三种。2.电子体温计（electronicthermometer）3.可弃式体温计（disposablethermometer）（二）测量体温的方法1.用物准备已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否在35℃以下）、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸。实施步骤视病人情况选择合适的测体温部位。口温（oraltemperature）测量腋温（axillarytemperature）测量肛温（rectaltemperature）测量（三）体温计的消毒1.用物准备2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换1次，容器、网状小篮、离心机容器每周消毒1次。2.方法先将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。第二节脉搏的观察和护理一、脉搏生理（一）脉搏的产生当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterialpulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。（二）正常脉搏及其特性1.脉率（pulserate）脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分。影响脉率的因素：（1）年龄年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130～140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。（2）性别女性比男性稍快。（3）体型身材高大者比同龄身材矮小者为低。（4）其他因素进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。2.脉律（pulserhythm）脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。3.脉搏的强度（pulseforce）即血流冲击血管壁的力量大小程度。正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。动脉壁的情况（conditionofarterialwall）触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。二、脉搏异常的观察（一）脉率异常1.速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。2.缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。（二）脉律异常1.间歇脉（intermittentpulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。2.二联律（bigeminalpulse）三联律（trigeminalpulse）隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。绌脉（deficientpulse）在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。（三）脉搏强度的异常1.洪脉（fullpulse）当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。2.丝脉（threadypulse）当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。3.水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。4.交替脉（alternatingpulse）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。奇脉（paradoxicalpulse）当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。（四）动脉壁的异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。（五）测量脉搏的方法1.用物准备有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时）。2.实施步骤以桡动脉为例。（1）核对床头卡，并解释目的和过程。（2）调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松自然地平置于舒适、有扶托的位置上。（3）护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。（4）计数正常脉搏测半分钟，乘以2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测1min；脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率1min。（5）如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时1min。（6）记录在体温单相应数字栏内用红“●”表示脉率，红“○”表示心率。注意要点：（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。第三节血压的观察和护理一、血压生理（一）血压的形成血压（bloodpressure,BP）是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。收缩压（systolicpressure）当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。舒张压（diastolicpressure）当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。脉压（pulsepressure）收缩压与舒张压之差为脉压。平均动脉压（meanarterialpressure）在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。（二）影响血压形成的因素1.每搏输出量在心率和外周阻力不变时，如果每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。2.心率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒末期主动脉内存留的血量增多，舒张压明显升高。3.外周阻力