自发性脑出血

自发性脑出血病史张某，男，80岁，2015.0315.9:31突发言语不清，左侧肢体无力2-小时，不伴不伴头痛恶心呕吐，予CT检查后入院（头颅CT未见出血）。入院时神志清楚，双瞳等大形园，直径3mm，光反射灵敏，P102次/分，R21次/分，BP156/86mmHg，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧上下肢肌力5级。诊断为脑梗塞。既往史：高血压病3年，缬沙坦治疗。2型糖尿病3年，拜糖平。1年前发现心房纤颤予以华法林抗凝治疗，后自行停止。病史上夜时，因意识加深，血氧饱和度下降转入我科，入室时昏迷状，双瞳不等大，左瞳1.5mm，右瞳2mm，光反射迟钝。P153次/分，R28次/分，SpO287%，BP133/80mmHg，予气管插管，有创通气。甘露醇、甘油果糖脱水降颅内压，乙酰谷酰胺营养脑神经，头孢西丁抗感染。诊断为梗塞后脑出血。17日患者为深昏迷，疼痛刺激四肢无活动，头部CT提示右基底节区脑出血（较前有所增加），胸部CT提示双肺坠积性炎变。家属拒绝手术治疗。定义非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。发病机制1.2.高血压微动脉瘤破裂出血高血压小动脉痉挛脑组织缺氧坏死点状出血和脑水肿大片出血病因1.高血压，以高血压合并动脉粥样硬化最常见。2.动脉瘤、动静脉畸形等。3.脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。4.用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。临床表现急性期表现有：头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110mmHg以上，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。常见部位出血辅助检查1.CT检查：临床确诊的首选检查。2.MRI检查:急性期对小脑出血的价值不如CT，但更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。3.脑血管造影：怀疑脑血管畸形,血管炎等可行DSA检查,尤其是血压正常的年轻患者。实验室检查1.血常规：主要是多核白细胞升高。2.尿常规：部分病人可出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常或妊高征子痫引起的脑室内出血，发病前后可以出现进行性血尿。3.腰穿检查：几乎所有的病人都出现血性脑脊液，此项检查在急性期要慎重施行，以免诱发脑疝。治疗1.非手术治疗1)一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染。2)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血急性期处理的一个重要环节，可选用（1，甘露醇；2，甘油果糖；3，速尿）3)调控血压。治疗2.手术治疗：对大脑半球出血在30ml以上和小脑出血在10ml以上时可考虑手术治疗，开颅清除血肿。3.早期康复治疗：根据病情指导病人合理选用针灸，理疗，按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。护理诊断1、清理呼吸道无效（与意识障碍有关）2、颅内压增高危险（与原发病高血压，脑出血有关）3、潜在并发症：再出血，上消化道出血（与原发病，血压有关）4、有感染的危险护理诊断5、深静脉血栓形成（长期卧床）6、营养低于机体需要量7、皮肤完整性受损（意识障碍，肢体偏瘫，长期卧床）8、体温过高，血糖不稳定护理措施1、抬高床头，定时翻身，适时吸痰，保持呼吸道通畅，定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠。2、安置保留胃管，鼻饲留置饮食3、密切观察生命体征，遵医嘱使用脱水剂、降颅内压药，控制液体入量，准确记录出入量。护理措施4、密切观察瞳孔变化，胃液颜色，及时行CT检查。5、严格执行无菌操作，检测体温，加强基础护理。6、予以气压治疗。7、使用气垫床，按时翻身，及时观察皮肤情况，保持皮肤清洁，保持床单元清洁干燥。护理措施8、加强营养，提高机体抵抗力。9、严密体温变化，适时予以物理降温。做好各管道护理。10、定时测血糖，正确使用胰岛素。11、遵医嘱使用抗生素，控制感染。健康教育1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分，纤维的食物，多食水果，忌烟、酒等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时过度用力和憋气。健康教育4.避免体力劳动，坚持做保健体操、打太极等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而漫长（一般需要1-3年，长着终身伴随），需要有耐心、信心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症，冠心病。谢谢观看