第三章龋病的预防

龋病的预防提纲1.关于龋病的基本认识2.龋病致病因素熟悉：龋病致病因素。3.易感人群的检测掌握：龋活性试验。了解：易感人群的预测在防龋工作中的意义。4.龋病的预防措施和方法掌握：龋病的三级预防、菌斑控制在防龋中的作用。关于龋病的认识龋病在以细菌为主的多种因素影响下，牙硬组织发生的慢性、进行性、破坏性的感染性疾病，主要表现为色、形、质的改变。健康牙体结构冠根牙釉质牙本质牙髓牙骨质牙周膜根尖龋齿龋齿窝沟龋光面龋龋齿恒牙龋乳牙龋龋齿根面龋龋病的危险因素龋齿四联因素细菌因素龋齿蛀牙虫牙“《释名》云：龋，朽也。虫啮之缺朽也。”——张守节，《史记正义》在以细菌为主的多种因素影响下，牙硬组织发生的慢性、进行性、破坏性的感染性疾病与龋病关系密切的细菌主要有变形链球菌属：变形链球菌远缘链球菌（人类检出率）（90%）（9%）乳杆菌属：干酪乳杆菌嗜酸乳干菌放线菌属：粘性放线菌内氏放线菌其它：非变形链球菌细菌因素变形链球菌为主要致龋菌的依据1、唾液或牙面的变链菌检出阳性率与龋病发生呈平行关系。无龋者有20％的人无此菌。2、变链菌对糖类发酵产酸强，PH值可低于5以下3、将蔗糖合成葡聚糖，后者与龋病的粘附有关4、能接种复制。5、能制成疫苗使动物免疫。人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌口腔放线菌分类需氧情况粘性放线菌兼性厌氧菌有氧环境中加入CO2生长好内氏放线菌兼性厌氧菌溶牙放线菌厌氧菌依氏放线菌厌氧菌放线菌与老年人根面龋的发生有密切关系口腔乳杆菌特点:产酸力强、耐酸力高与牙齿硬组织的亲和力很低,附着力小于链球菌，大量存在于龋洞中。作用:加速龋病的发展。人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌致龋菌应具备的基本生物学特征：①粘附于牙面——形成牙菌斑②产酸③耐酸能在低pH（＜5.0）环境中生长代谢。牙菌斑（DentalPlaque）粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除。细菌粘附营养维持酸的宿集危险因素1、唾液内变形链球菌比例增加2、唾液乳杆菌比例增加3、牙菌斑呈酸性4、牙表面菌斑致龋菌及产酸菌数量增加一、牙齿解剖形态表面结构排列发育矿化宿主因素宿主因素二、唾液唾液是维持口腔生态环境的基地，物理清洁、抗附着、抗菌及缓冲。任何造成唾液分泌障碍的原因都可以成为龋病的易感条件。(1)成分水、有机物、无机物、悬浮物（上皮细胞、细菌、白细胞等）电解质：Na+、K+、Ca2+、Cl-、F-HCO3-、PO43-等有机物：粘液素和糖蛋白的复合物、淀粉酶、乳铁质、尿素及其他低分子物质等唾液(2)缓冲能力作用：维持口腔恒定PH值主要缓冲作用者：碳酸氢盐缓冲系统(HCO3-/H2CO3,Pk1=6.1)占总缓冲力的85%磷酸盐系统(HPO42-/H2PO4-,Pk2=6.8)唾液(3)再矿化能力龋的形成是唾液PH降低时釉质间歇性脱矿和PH值上升时再矿化现象长期交替进行的过程口腔中氟的水平是釉质脱矿与再矿化速度的决定因子唾液宿主因素三、行为和生活方式四、机体的全身状况过多过频的糖摄取食糖的频率比量更加重要酸性饮料不良饮食习惯饮食因素时间因素龋病是发生在牙体硬组织的慢性进行性破坏性疾病。从菌斑的形成、致龋菌的代谢产酸至釉质脱矿均需要一定时间。碳水化合物在牙面上的滞留时间、牙齿萌出后的时间等，均与其他三因素相关连。年龄趋势幼年时6－7岁为患龋高峰，老年人的根面龋随年龄增长而增加。时间因素4811185565(岁)年龄每年新龋数1234龋病的预测与早期诊断（一）易感因素预测患龋经历致龋微生物唾液全身健康状况社会行为方面龋病的预测与早期诊断（二）实验室预测DentocultSM试验DentoculeLB试验Cariostat试验DentobuffStrip试验刃天青纸片法定量PCR方法龋风险评价个体患龋风险龋风险（cariesrisk）一定时间内患龋或者新发龋损的可能性；确定易患龋的个体或人群，在龋病发生前给予一定的预防措施，防止龋病的发生。龋活跃性（cariesactivity）在单位时间内新龋的增值(新龋增值/时间)龋风险的评价临床检查——已有的龋患情况、牙齿排列、外形等实验室检查——致龋菌评价细菌产酸能力检测唾液缓冲功能评价问卷调查——社会经济地位、蔗糖摄入情况、口腔健康行为1.常规临床检查2.X线诊断3.特殊仪器检查龋病的早期诊断早期龋诊断的重要意义预防，控制和治疗方式选择以对疾病的正确诊断和病理变化的正确判断为基础；保守治疗方式/非手术治疗:氟化物促进再矿化抗微生物制剂——抑制龋活跃性窝沟封闭发现高龋风险个体，利于采取针对性措施；控制疾病进展，使龋病发展静止甚至愈合，避免过度脱矿和牙齿结构丢失；评价防治措施的效果。视探诊技术Visual-Tactiledetection•依据颜色和质地健康牙面——完整、光滑、有光泽、无染色活动性病损——失去光泽，白色或者黄色，不透明；探诊有粗糙感；无临床可见的组织缺失。静止性病损——白色，棕色或者黑色，但有光泽；探诊表面感觉质硬光滑。牙根或者牙本质处病损表现为黑色。•对新萌出牙齿和表面结构（病损）可能破坏•主观、定性评价新龋诊断标准（Nyvad指数）龋失补指数记录代码乳牙恒牙A0无龋B1有龋C2已充填有龋D3已充填无龋E4因龋缺失-5因其它原因缺失F6窝沟封闭G7非龋全冠-8未萌牙WT外伤牙N9不作记录Nyvad指数0健康釉质透明度和密度正常(在健康的裂隙中可以有轻微的色斑)1活性龋表面连续釉质表面白色或黄色，不透明缺乏光泽；用探针尖端轻探牙齿表面可感知粗糙通常表面附有菌斑；没有临床可以检查出来的实质性缺损光滑的表面：靠近龈缘的典型龋损；点隙/裂沟：窝沟形态完整；病损只延伸在裂沟的侧壁；Nyvad指数2活性龋(表面失去连续性)同1的标准。仅局限在釉质的表面龋损（微小龋洞）；没有可用探针探测到的釉质表层下脱矿或松软的基底3活性龋有龋洞肉眼可轻易发现的釉质或牙本质龋；轻探龋洞表层有松软或皮革样的感觉；是/否涉及髓腔Nyvad指数4非活性龋(表面连续)釉质表面苍白色、棕色或黑色；釉质可能有光泽，且用探针轻探其表面时感觉坚硬光滑，没有临床可以探到的实质缺损；光滑的表面：靠近龈缘的典型龋损；点隙/裂沟：窝沟形态完整；病损只延伸在裂沟的侧壁上；Nyvad指数5非活性性龋表面失去连续性同4的标准；只出现在釉质中的局限性的表面龋损（微小龋洞）；没有可以用探针探测到的釉质的表层下破坏或松软基底6非活性龋有龋洞用肉眼可以容易的发现釉质或牙本质龋洞；龋洞表面可能有光泽；用探针轻探其表面坚硬光滑；是/否涉及髓腔Nyvad指数7充填无龋8充填+活跃性龋损成洞或未成洞龋损9充填+非活跃性龋成洞或未成洞龋损四川大学华西口腔医学院预防教研室牙合翼片放射检查Bite-wing~~支持器平行投照技术数字化技术放射减影技术放射检查新技术——用于邻面龋四川大学华西口腔医学院预防教研室龋损对荧光的影响荧光的散射激发光的屏障发色团分子环境改变引起荧光淬灭蛋白性发色团的丢失ED定量光诱导荧光技术Quantitativelight-inducedFluorescence（QLF）氙灯产生波长370nm蓝光作为激发光，产生釉质自荧光（波长520nm)；脱矿区将引起自荧光减弱，表现为暗区；图像可以存储、分析、定量评价以及传输；激光荧光技术—DIAGNOdent/pen来源于细菌代谢产物（原卟啉和meso-porphyrins)，而不是脱矿本身；使用特殊激光照射时，牙齿激发荧光强度将随表面的矿化程度改变而发生改变，其值能指示牙齿结构脱矿程度；激光二极管发出波长655nm的脉冲光，口内检查头发出照射光和收集激发产生不同波的荧光，液晶屏上数字化定量显示荧光强度。DIAGNOdent/pen激光荧光龋检测仪的原理使用固体激光(655nmdiodelaser)当固定波长光波刺激时可以在牙面产生荧光反射荧光的改变依据牙齿表面的矿化程度.这一改变的价值能指示牙齿结构的脱矿程度DIAGNOdentpenDIAGNOdent的使用方法检查前先对牙面进行干燥将尖头轻轻接触牙以使激光光线能进入牙的表面和需要测量的牙釉质通过以垂直方式移动测量尖可能增加精确度QLF检查结果电学检查-ECMElectricalConductancemeasurement结构牙釉质是电的不良导体。龋病发生时，随脱矿进行釉柱间形成间隙并充满富含离子的唾液，使釉质电阻大大降低成为电的导体。电阻下降程度与龋病损害的严重程度成正比。通过测量牙齿表面到髓腔的电阻值，可判断龋病发生情况。龋病的电测定(ElectricalCariesMonitor,ECM)测量牙齿的电阻完整的牙齿绝缘好脱矿的牙齿绝缘差电极接触到牙本质,电阻迅速降低光纤维透照技术FiberOpticTrans-Illumination(FOTI)光纤维透照技术(FOTI)龋患部位的光散射和吸收较正常多，牙本质龋在光透照下表现为褐色或桔黄色,牙釉质脱矿在光透照下表现为灰色暗带清洁、干燥牙齿后进行观察，可以观测合面及邻面龋，发现牙釉质龋作为传统视诊方法的补充为确保检查结果,检查者须接受很好的培训光透照(FOTI)龋损部位龋损部位Score1Score2Score3Score4ExamplesofenhancedvisualscoringFOTI的优点•更可靠地发现龋损•简单,经济,为学术界接受•可靠性好•提供等级资料•已证明有效增强光学检查——DIFOTI在传统FOTI的基础上，加上数字型CCD相机，将获得的数字影像输入电脑中运用专门程序进行显示和分析。增强光学检查——FOTIFibro-optic-trans-illumination利用口内光纤探头将光源发出的高强度白光传导并照射在牙面,比较于周围的健康牙体组织,脱钙区域呈现黑色；适合所有牙面，特别是邻面；主观评价；口内检查存在视野限制，不易准确观察；图像无法记录。四川大学华西口腔医学院预防教研室龋病诊断技术龋病诊断传统技术视探诊放射检查-根尖片-咬翼片新技术放射检查-数字化减影技术增强视觉检查-FOTI-DIFOTI电学检查-ECM激光光学检查-QLF-DIAGNOdent超声学检查其他-OCT四川大学华西口腔医学院预防教研室早期龋检测技术的评价设备基本原理是否定量能否诊断早期龋适用解剖范围结果输出形式国外使用情况国内使用情况ECM电学半定量Yes根面龋窝沟龋数字FDA实验室DIAGNOdent光学半定量Yes窝沟龋数字FDA临床少量使用QLFTMClinic光学+计算机技术定量Yes光滑面龋使用计算机技术，图形化FDA实验室DIFOTI®光学+计算机技术半定量Yes窝沟龋邻面龋使用计算机技术，图形化FDA未见报道评价：传统诊断技术须有明显龋洞形成时能诊断；引进设备为非破坏性技术，操作性好，可以在龋病早期（未成洞）时做出判断，提供客观、定量的检测结果。特别是QLF技术利用计算机技术实现诊断结果的数字化、图形化、能即时显现，利于医患交流，利于资料存储和分析结果，利于定量动态监测。龋病的预防1.发病率高，发病范围广，对健康危害大。2.治疗成本预防成本3.通过病因控制措施，可以实现龋病的预防和治愈为什么重视龋病防治？患病情况我国5岁儿童乳牙龋病的患病率为66.0%，12岁儿童恒牙龋病的患病率为28.9%，35～44岁中年人龋病患病率为88.1%，65～74岁老年人龋病患病率为98.4%。各年龄段龋均依次为：3.50、0.54、4.51、14.65。值得注意的是，5岁儿童97%的龋齿未经治疗，12岁组为89%，中老年人群的患龋的牙齿中有78.9%～91.7%的龋齿未治疗。——2005年第三次全国口腔健康流行病学抽样调查治疗成本第一恒磨牙窝沟封闭60树脂充填180根管治疗600-10000冠修复300烤瓷桥1000种植牙10000﹡牙源性感染﹡对继承恒牙的危害﹡影响颌骨及颜面的生长发育﹡损伤口腔粘膜软组织局