2019Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南

2019Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南韩礼良概述2019年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。由于MSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和2019年初由国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，结合有关文献，2019年Fleischner学会制定了6条推荐指南。其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条有关多发肺非实性结节。肺结节概念Fleischner学会委员会CT命名：⑴病理定义“small,approximatelyspherical,circumscribedfocusofabnormaltissue”；⑵放射学定义“roundopacity,atleastmoderatelywellmarginatedandnogreaterthan3.0cminmaximumdiameter”。肺癌？线样或二维显示纸片样阴影不是结节，也无需随访，即便8mm以上。M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。肺结节分类按密度分3类：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。GGO约34％是恶性；如果其直径＞15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。部分实性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasiveadenocarcinoma)。肺结节分类根据病理性质：1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）、微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌等。Fleischner肺实性结节处理指南2019结节大小低危患者≤4mm无需随访4–6mm12月随访；如果不变则无需进一步随访6–8mm6–12月随访；如果不变则18–24月时随访8mm3，9，24个月随访，或增强CT、PET以及穿刺活检非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式分类：⑴Ⅰ类(10mm以上)进入详细评价；⑵Ⅱ类(5-10mm)每3-6个月随访；⑶Ⅲ类(5mm以下)每年随访共2年。下述情况不适用上述指南：⑴有或疑诊恶性肿瘤的患者。⑵年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%)，对应的辐射危险性则明显高于年长者。这种情况下，单次6-12个月的随访可以考虑。⑶发热不能解释的患者，可以短期复查。吸烟者肺结节据文献报道，大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节，Swensen的研究显示最终约71%的上述人群有非钙化肺结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。2019年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定(everyindeterminatenodule)的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随访。非实性结节分类根据病灶成分：1.纯磨玻璃结节(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃结节(mixdeground-glassnodule，mGGN)根据病灶数目：1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitaryground-glassnodule）2.多发性磨玻璃结节（multipleground-glassnodule）肺非实性结节肺非实性结节=纯磨玻璃密度结节+部分实性结节GGN(磨玻璃密度结节)：肺内局灶性结节状的密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。非实性结节的良恶性毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。GGN的倍增时间实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。动态观察GGN的变化直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值体积：最大横径*最大矢状径*重建层数质量：结节质量=结节体积*结节密度注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。ZhangL,YankelevitzDF,CarterD,etal.Internalgrowthofnonsolidlungnodules:radiologic-pathologiccorrelation[J].Radiology,2019,263(1):279-286.2019年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型随访建议注意事项单发pGGN≤5mm通常不需CT随访需观察1mmCT图像确认为pGGN＞5mm首诊3个月后进行首次CT随访，若病灶仍存在，则此后3年内应每年复查一次不需PET/CT检查，等待复查期间也不需使用抗生素；单发mGGN首诊3个月jjjjhhhf后行首次CT随访，若病灶仍存在且实性成分＜5mm，则3年内每年复查一次；若病灶内实性成分≥5mm，则应活检或手术切除若mGGN＞10mm，可考虑行PET/CT检查注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。2019年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型随访建议注意事项多发GGNpGGN≤5mm应于首次发现结节后的第2，4年时复查CT需考虑其它可致多发pGGN的疾病，如结节病等pGGN＞5mm且无主导病灶首诊3个月后行首次CT随访，如病灶仍存在，则至少在此后3年内每年应复查一次CT不需行PET/CT检查主导病灶为实性或伴有实性成分的GGN首诊3个月后行首次CT随访，如病灶仍存在，则应取活检或行手术切除，尤其是实性成分＞5mm者对考虑肺癌可能大的主导病灶应给以手术切除注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。孤立性GGO纯GGO混合GGO大于5mm小于5mm不需随诊3月后复查消失持续存在则每年复查，至少持续3年。病变体积增大或密度增高，可采取手术治疗。病变增长或其中实性部分大于5mm且持续存在，考虑侵袭性病变，建议外科处理。多发性GGO2年及4年后随诊建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。至少一个﹥5mm；且无主病灶有主病灶首次3月后复查术后病人每年随诊，至少持续3年。积极处理主病灶均小于5mm推荐指南一：孤立的、直径≤5mm的pGGO1、孤立的、直径≤5mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上可能是AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。薄层靶重建是选择方法的共识。纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，而且常常没有任何表现。补充说明：连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在层厚图像（通常是5mm）上将实性结节误以为非实性结节。任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶。技术条件：薄层1mm1mm层厚上的GGO才能保证是真正的GGO厚层与薄层扫描：A：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pureGGN；B/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。5mm层厚1mm层厚技术条件：薄层1mm靶成像靶扫描：小视野，最小层厚。靶重建：更小视野，低通滤过，最小层厚，重叠。靶重建略改善图像质量。靶成像。500mm，单纯放大C-FOV180mm靶扫描C-FOV180mm单纯放大及靶扫描、靶重建区别扫描层厚必须为1mm，薄层靶重建是选择方法的共识。技术条件：薄层靶重建mIP,1mmF56，体检7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶。MIP3mm350，350，100推荐指南二：孤立的、直径＞5mm的pGGO2、孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否是否“持续存在”。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。不推荐CT引导穿刺，阳性率较低。PET检查价值不大。对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。补充说明：随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并使用低剂量技术。短期随访的价值：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。随访病灶消失：非特异性感染随访在良性病变的价值：A/B：分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶，可见扩张的细支气管（小泡征）及胸膜牵曳征，这种征象强烈提示周围型腺癌。A图中下箭头处示正常肺组织。非特异性感染C、D：3月后同一水平5mm及1mm层厚CT扫描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特异性炎症，C中下箭头新出现淡淡的磨玻璃密度影，与非特异性炎症再次一致。随访病灶消失体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。随访病灶扩大：AISCT连续1mm图像扫描：3年的随访病灶逐渐增大。A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“侵袭性腺癌”。随访病灶扩大：侵袭性腺癌随访纯GGN→psGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节随访病灶扩大：粘液性腺癌通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节（psGGN).随后病理证实为粘液性腺癌。炎性假瘤F45，手术：炎性假瘤手术：BACM55，体检，7mm层厚体检发现推荐指南三：孤立的psGGO（mGGO）3、孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分＞5mm的病变，3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分＜5mm的病变常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。补充