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普外科于佳门静脉高压伴脾亢病人的护理查房目录重点•门静脉系统•门脉高压的定义和正常值•并发症的观察与处理•患者术前、术后的健康指导与饮食宣教难点•四大交通支与相关并发症•血流阻力增加型的分型•最有效的手术方式及方法•外科系统治疗常见的术式及弊端相关知识病例介绍阳性体征护理问题及措施相关知识门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，收集了消化道、脾、胰、胆囊、胃的血液。特点血管无瓣膜两端都是毛细血管网，门、腔静脉系统多处吻合支腹膜后交通支前腹壁交通支直肠下端、肛管交通支胃底、食管下段交通支门静脉系与腔静脉的四大交通支门脉高压症•门静脉血流受阻，血液淤滞，导致门静脉压力增高的一组病理综合征。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管及胃底静脉曲张、呕血、黑便和腹水等。•正常值：平均压力18cmH2O（1.76Kpa），门脉高压时可增至30-50cmH2O（2.94-4.90Kpa）.病理分型及原因门静脉高压原发性血流量增加型原发性血流阻力增加型1.动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)2.脾毛细血管瘤3.门静脉海绵状血管瘤4.非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。（1）肝前型发病率5%。（2）肝内型发病率占90%。（3）肝后型占1%。肝外门静脉阻塞1.门脉血栓2.门脉肿瘤压迫：胰头癌、胰腺假性囊肿3.先天性畸形：门脉海绵样变窦前型窦型窦后型血吸虫病肝炎肝硬化、酒精性肝硬化肝静脉回流障碍1.布加综合征2.严重右心衰竭肝静脉和肝段下腔静脉阻塞引起的肝后型门静脉高压症1.脾大、脾功能亢进表现：①淤血性脾肿大；②血三系减少；③脾周围炎，膈肌粘连，侧支血管形成2.腹水原因：①低蛋白血症②门静脉系统毛细血管床的滤过压增加③淋巴液生成增加④继发刺激醛固酮分泌过多3.门体侧支循环形成表现：①呕血、黑便②门体分流性脑病③腹壁和脐周静脉曲张4.门静脉高压性胃肠血管病表现：①门静脉高压性胃病：患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡②门静脉高压性肠病：弥漫性樱桃红斑点病理变化与临床表现1.脾大、脾功能亢进2.腹水3.腹壁和脐周静脉曲张4.脐疝、蜘蛛痣、肝掌病理变化与临床表现下一页脾脏脾的生理功能脾的组织中有许多称为“血窦”的结构，平时一部分血液滞留在血窦中，当人体失血时，血窦收缩，将这部分血液释放到外周以补充血容量。血窦的壁上附着大量巨噬细胞，可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物。脾脏在腹腔左上方，质地比较脆，容易受外伤。一般来讲，脾脏有三大功能：脾的生理功能1、首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；2、其次，脾脏犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；3、此外，脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。脾亢进脾功能亢进症(hypersplenism)简称脾亢，是一种综合征，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，症状缓解。症状轻重不一，病情较轻时，甚至无症状，继发性脾功能亢进症，多伴有原发病的症状，甚至可掩盖脾功能亢进本身的症状，患者抵抗力下降，脸色苍白，头昏，心悸，容易感染，发热，血小板减少时则有出血倾向，查体，脾脏可为轻度，中度及重度肿大。返回手术治疗1.门体分流术:非选择性分流：将入肝的门静脉血完全转流入体循环门－腔静脉端侧分流术门－腔静脉侧侧分流术肝性脑病发生率高达30-50%，易引起肝衰竭；破坏肝门结构，为日后肝移植造成困难。手术治疗1.门体分流术:非选择性分流：将入肝的门静脉血完全转流入体循环肠系膜－下腔静脉“桥式”分流术中心性脾－肾静脉分流术术后血栓形成率高手术治疗1.门体分流术:选择性分流：保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力远端脾－肾静脉分流术手术治疗2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术+脾切除食管下端及胃底切除术胃底横断术食管下端横断术阻断不彻底，不确切手术范围大、并发症多、死亡率高手术治疗冠状静脉胃后静脉左膈下静脉胃短静脉病例介绍病例介绍（术前）一般资料：洪某，男性，65岁主诉：患者于1年前无明显诱因下出现反复腹胀不适，于10月3日门诊拟“肝硬化、巨脾”收住我科。入院查体：T36.3℃，P66次/分，BP117/76mmHg，R20次/分既往史：17年前因“胃穿孔”行“胃大部切除术”、血吸虫病史30年、失眠史个人史：抽烟1包/天*30年，现已戒。处理：完善相关检查及术前准备，拟10月11日行“脾切除术”病例介绍（术中、术后）患者于10月11日8:30在全麻行“脾切除术”，术中：总入量：1500ml，出血量：700ml，尿量：200ml术后：于12:50安返病房，带cvc、脾窝引流管、肝下引流管、胃管、尿管、外周静脉置管。治疗：哌拉西林消炎、冸卫平护胃、巴曲亭及止血三联止血、Vc&VB6补充维生素、浓钠&葡萄糖酸钙&氯化钾补充电解质、18AA补充营养。病例介绍（引流量）10.1110.1210.1310.1410.1510.1610.1710.18肝下引流1806050脾窝引流85150700040020350于10.16，20:20下床活动后腹腔引流管引流出鲜红色液体250ml，立即通知医生予吸氧心电监护，嘱绝对卧床休息，密切观察患者生命体征及引流管颜色、性质、量。阳性体征阳性体征(血检)小三阳三系减少阳性体征(血检)血糖高阳性体征(射片)护理问题及措施P2.知识缺乏P1.焦虑、恐惧术前护理问题P3.有受伤的危险P1焦虑与担心手术预后有关目标：使病人减轻焦虑情绪I:1.为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。2.向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。3.鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。4.用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；5.介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。O:10.10，病人焦虑情绪有所缓解。P2知识缺乏缺乏疾病相关知识目标：使病人掌握疾病及手术相关知识。I:1.了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。2.向病人介绍有关疾病的相关知识。3.讲解各种检查的目的及配合方法。4.完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。5.术前指导病人行心肺功能锻炼，指导病人正确的翻身、活动方法，6.向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。O:10.10，病人能够掌握疾病及手术相关知识。下一页心肺功能锻炼•①指导患者行吹气球呼吸功能训练：选择直径约5cm、完好无漏气的普通气球，要求先深吸气，然后一次性吹鼓气球，使气球直径达到10～30cm，重复上述动作，10次为1组，每天训练10组，上午、下午各5组[1]，可根据患者体质酌情减量。•②指导患者做爬楼训练：每日两次，每次至少连续爬楼5层，如出现心慌、气促等不适症状，则应立即停止训练。家属陪同，警惕自发性出血。[1]孙党红，孙丽，姚燕，徐思风，戴莉，朱玲.吹气球呼吸功能训练对心脏围术期患者术前呼吸功能的影响[J].实用临床医药杂志,2014,18(6):75-76.返回P3有受伤的危险与患者烦躁不安、依从性差、行为异常、长期失眠、三系降低易出血；伤口难以结痂愈合有关。目标：降低患者受伤的危险性。I:1.加强安全防护预防跌倒、坠床、走失等不良事件的发生，专人陪护。2.告知疾病相关知识、加强对患者与家属的安全宣教。3.及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。4.满足患者及家属的合理要求、协助家属与医师沟通。5.密切观察患者神志意识。O:患者头皮破损，后愈合。下一页P3.引流管失效的可能P5.营养失调低于机体需要量P7.舒适度的改变P1.疼痛术后护理问题P4.体液不足的危险P6.部分自理能力缺陷P8.皮肤完整性受损的危险P2.清理呼吸道无效潜在并发症1.感染潜在并发症2.肝性脑病潜在并发症3.静脉血栓现存并发症：出血P9并发症潜在并发症4.体温过高P1疼痛与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关。目标：使病人痛疼评分控制在6分以下I:1.统一使用长海痛尺将疼痛量化并教会病人使用。2.术后给予患者安静的环境、柔和的光线，为患者安排舒适的卧位，采取半坐卧位松弛腹肌，减轻腹切口缝合处的张力，缓解疼痛，增进舒适感，有利于切口愈合。3.护士应根据患者的创面大小及疼痛程度遵医嘱合理选择口服、肌肉注射、静脉注射等方法用药。用药后注意观察患者的用药反应及效果。4.另外，对于长期放置引流管的病人，引流液腐蚀或引流管口固定缝线牵引可导致引流管口皮肤剧烈疼痛，可尝试用医用橡皮膏在引流管口缠绕外固定，以缓解牵拉给患者带来的不适[2]。O:10.11-10.18，病人疼痛评分控制在3分以下。[2]王丹，王鸿雁引流管冲洗预防治疗胰十二指肠切除术后并发症的护理[J].中国误诊学杂志2011,11(36)：9057—9058P2清理呼吸道无效与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳嗽有关目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅I:1.保持病室内合适的温湿度。2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧。4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍背。5.遵医嘱给予化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。O:10.12，患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。P3引流管失效的可能与引流管打折、扭曲、堵塞、脱落有关目标：保持引流管通畅，引流有效I：1.妥善固定各引流管，维持引流管负压。2.定时挤压引流管，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。O:10.11手术当天导管评分13分，行高危监控。10.12拔除外周静脉置管及吸氧管，导管评分11分，解除高危监控。10.13拔除胃管、尿管，10.14拔除肝下引流管，未发生导管滑脱事件。P4体液不足的危险与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。目标：保持患者出入量平衡I：1.观察引流液的量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。O：患者出入量平衡。P5营养失调低于机体需要量与术后禁食禁饮、肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。目标：保持患者营养均衡充足I：1.遵医嘱术后静脉补充所需要能量及营养要素。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间和充足的体力。3.患者肠功能恢复后做好饮食宣教4.保持良好的口腔卫生。O：患者营养状况能满足生理需要。下一页饮食宣教[3]饮食种类的选择应给予适量的蛋白质、适量的热量、多维生素、易消化的清淡饮食。给予新鲜的水果和蔬菜。不要用太粗糙、易胀气、高纤维、带骨头的动物类食物，可用流质、半流质饮食。避免进食高脂、高胆固醇食物改变食物的物理性状食物温度不宜过热，进食时宜细嚼慢咽，每口食物都要仔细咀嚼至少30次以上，使其成糊状，并分次缓慢咽下。年老患者、咀嚼能力差的患者进食蔬菜等不易嚼烂的食物也可经过榨汁机磨碎改变其物理性状。进食带骨、带刺的鱼类、肉类时，应注意将骨和刺全部去除。合理的饮食参数遵循少量多餐的原则，即每日4-7餐。肝硬化患者能量代谢夜间高于白天，有必要晚上加餐，这样可改善肝硬化患者的氮利用和底物利用。[3]肝硬化门脉高压患者饮食营养进展史晓芬现代临床护理（ModernClinicalNursing）2013.12（2）返回P6部分自理能力缺陷与术后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有关。目标：鼓励并帮助患者恢复自理能力。I：1.评估患者自理能力的程度。2.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背，指导其早期床上活动