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检前健康调查问卷为了更好地了解大家的身体特质与健康情况，更针对性地为您制定个性化的体检套餐，以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您5分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！姓名性别婚否职业身高体重前次血压联系方式1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变，可以指导体检套餐的设计）□20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关系）□吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联，可能会提高某些疾病的发生风险）□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准）□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿□中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一）□头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）□视力下降□白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛□体重持续下降□心慌□其他_______________6、您特别关注的健康问题是：___________________________________________________________________________